腰硬联合麻醉与剖宫产术后寒战关系的分析及护理对策

腰硬联合麻醉与剖宫产术后寒战关系的分析及护理对策

王彩玲

王彩玲（哈尔滨市道外区太平人民医院150050）

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)16-0204-02

腰硬联合麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方法。腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术后仍有一些并发症，其中寒战就是常见的并发症。术后寒战是指患者术后出现不随意的肌肉收缩，体温下降，尤其是四肢温度下降明显造成肌体耗氧量增加，呼吸、循环系统负担增大的一组临床症候群。本研究观察分析了腰硬联合与剖宫产术后寒战关系，并针对病因采取了积极有效的护理措施，使术后寒战发生率较文献报道明显降低，现报道如下：

临床资料

1、一般资料。选取2006年1月-2007年12月本院719例在腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术患者作为研究对象。其中急诊手术450例，择期手术269例年龄（21.5±8.7）岁，体重（66.2±8.9）cy，全部病例均无心血管疾病及其他合并症。手术时间40-70min,术中出血100-700ml，术中输液500-1500ml，尿量100-600ml，术后根据患者意愿选择PCA镇痛。

2、方法。（1）全部病例均连续进行血压、血氧饱和度、心率及心电图等生命体征监测，观察寒战发生率，分析腰硬联合麻醉与剖宫产术后寒战的关系。除环境因素，主观因素和社会因素关系等相关因素外。（2）将719例随即分析A、B两组。A组护理研究组，369例和B组（对照组）350例，两组在孕龄、年龄、手术时间、出血量、胎儿大小等方面比较差异均无统计学意义。A组术前即开始针对腰硬联合麻醉所至寒战对产妇进行针对性的预防护理；B组在寒战发生后给予积极治疗和护理，从而观察采取护理措施在防止剖宫产术后寒战的意义。

3、结果。719例产妇中有198例出现寒战，总发生率为27.53%，其中A组78例占39.56%，B组120例占60.44%，发生率组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

相关因素分析

1、麻醉方式及过程。麻醉手术之前，要与每位产妇进行沟通，将麻醉方式与麻醉风险和并发症交待给产妇，这将增加产妇对麻醉的恐惧心理。产妇进入手术室后于上肢建立静脉通道，进行血压、心率、血氧饱和度和心电图监测，取下肢及头颈屈曲式右侧卧位，充分暴露腰背部，常规碘伏消毒，铺孔内，并于穿刺点行1%利多卡因局部麻醉，后行硬膜外腔穿刺，再在硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，即腰麻。腰麻穿刺成功后，单次给0.375%布比卡因1.8-2.2ml后将腰麻针拔除，行硬膜外腔保留导管，按需给药。由于产妇腹型特点在麻醉过程中摆体位会使其产生不适感，再加上在穿刺点局麻的疼痛，以及麻醉药物起效的局部麻木感，这些都会对产妇心理产生一定的影响。

2、麻醉药物。布比卡因为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物。常用剂量为8-12ml，最多不超过20ml。硬膜外麻醉用的药物有酯类局麻药和脘胺类局麻药。酯类局麻药包括普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因等，现已不常用此类药物；脘胺类局麻药包括利多卡因，布比卡因，罗哌卡因等，此类局麻常用于硬膜外麻醉。局麻药作用于神经，提高产生神经冲动所需的阔电位，抑制动作电位光极化上升的速度，延长动作电位的不应期，甚至使神经细胞丧失兴奋性及传导性。局麻药的作用与神经细胞或神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。对无髓鞘的交感，副交感神经节后纤维在低浓度时可显效。对有髓鞘的感觉和运动神经纤维需要高浓度才能产生作用。而剖宫产手术首先需要麻醉解决的问题就是阻滞感觉和运动神经纤维，以达到满足手术需要为目的，而阻滞这些神经纤维同时也阻滞了交感神经，交感神经阻滞后可使阻滞区域皮肤血管扩张，体热散失。Sessler等[1]报道，硬膜外阻滞区中的温度降低0.5℃即可发生寒战。腰硬联合麻醉时，阻滞区域体温向体表扩散，形成温差，局麻药对中枢神经系统有抑制作用，导致大脑体温调节中枢功能紊乱而致寒战发生。而且麻酸药可使骨骼肌产热大大减少血管扩张，散热增加。散热量的增加和产热量减少使中心体温降低，轻度体温降低时反射性使非阻滞区域的血管收缩，减少热量的散失，从而保证体温的恒定；当体温下降较多时，体温中枢即解除对产热中枢的抑制，冷敏神经原兴奋并发动冲动，使肌肉颤动，而产生热量继而维持体温的平衡。局麻药用量过大或反复多次应用，导致药物蓄积，出现早期的中毒反应-寒战，严重抽搐。局麻药变质或污染，早期中毒反应发生更高，出现面部、上胸部或上肢的局部寒战。低温麻醉也会出现寒冷。

护理

针对腰硬联合麻醉引起剖宫产手术后寒战的相关因素，积极采取有效护理措施，以达到减少剖宫术后寒战发生率，尽快解除术后寒战症状，减轻产妇痛苦，必要时可给予药物治疗。

1、预防。除做好术前指导和心理护理外，在满足手术需要的前提下，还应减少局部麻药用量，避免产生局麻药蓄积作用，同时避免使用变质药物，减少局麻药物受污染机会。

2、心理护理。于术前充分给予心理护理和指导。让患者知晓麻醉过程，消除产妇对麻醉风险和并发症的顾虑。在麻醉操作过程中尽可能安慰产妇以消除由麻醉体位和穿刺造成的不适感致使产妇产生紧张和恐惧心理，使其顺利完全麻醉操作过程。保持手术室安静，手术人员行走时步伐要轻缓，说话轻，操作轻柔，同时术中多与清醒患者交谈，分散注意力，或在胎儿出生后给予一定剂量镇静药物，以消除由麻醉部位不适所致的紧张、恐惧心理。同时采取一定的保温措施，以减少患者体热散失。对于术后患者出现轻度寒战，除采取必要保暖措施外，还应给予一定的心理指导或暗示。若寒战不止者，酌情应用药物治疗，如盐酸哌替啶、曲马多、咪达唑仑，阿托品，地塞米松、吗啡、舒芬太尼、氟哌利多、丙泊酚、氯丙嗪和镁剂等。曲马多抑制脊髓与5-羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取，使脊髓突触小体与5-羟色胺浓度增高，从而阻断寒战发生，且有安全性高、镇静作用弱、又镇痛的特点。咪达唑仑与BDZ受体结合时阻止调控蛋白发生作用，从增强GABA与受体结合，从而阻断寒战发生。

参考文献

[1]SessferDL,ponteJ.Shweringduring.epidturalemesthesia.AnestHesiogy,1999,72(5):816.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.15版.北京.人民卫生出版社,2004.2.19.