浅谈意识障碍患者的诊断

浅谈意识障碍患者的诊断

于志刚毕建华董凯玉

于志刚毕建华董凯玉(黑龙江省第三医院164000)

【中图分类号】R749.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0029-02

【摘要】目的讨论意识障碍患者的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断。结论意识障碍的判别主要依靠体检和精神检查，但要搞清楚意识障碍的原因还需参考患者病史以及辅助检查结果。

【关键词】意识障碍诊断

意识障碍是中枢神经系统对内、外环境刺激应答反应能力不同程度的减退或消失。常见于感染性疾病、颅脑疾病、代谢障碍和内分泌疾病、心血管疾病、中毒以及物理性损伤等多种情况。

本院收治资料完整的意识障碍患者8例，其中男性3例，女性5例，年龄22～68岁，有的患者表现为嗜睡/意识模糊/昏睡直至昏迷；另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊/定向力丧失/感觉错乱/躁动不安/言语杂乱等。下面将意识障碍患者的临床诊断分析汇报如下。

1临床多分为如下种类。

1.1意识水平下降的意识障碍

嗜睡是意识障碍的早期表现，为持续性病理性睡眠状态，患者用语言和其他刺激(如压迫眶上、针刺皮肤等)能被唤醒，可配合查体，能够基本正确回答问话。但觉醒状态维持时间很短，停止外界刺激时，患者迅速入睡。

昏睡状态意识清晰水平较嗜睡降低，强烈刺激(如较重的痛觉)可使患者清醒，不能完全配合查体及正确回答问题，基本无自发性语言，停止外界刺激后立即进入睡眠状态。

1.2伴意识内容改变的意识障碍

意识模糊或称蒙眬状态，意识轻度障碍，表现为意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见癔症发作。

谵妄状态较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；常有丰富的错觉、幻觉，以错视为主，形象生动而逼真，以至有恐惧、外逃或伤人行为。

1.3特殊类型的意识障碍(醒状昏迷，或称睁眼昏迷)

去皮层综合征患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮层强直状态)，可有病理征。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。

无动性缄默症患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁，肌肉松弛，无锥体束征。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。

2问诊要点

2.1疾病发生和演变过程，了解意识障碍发生的缓急。

2.2有无伴随的症状，如发热、头痛、呕吐、癫痫发作等。

2.3昏迷发生的环境条件，是否在高温、酷暑、寒冷、高山缺氧环境，或在喷洒农药时发生意识障碍。

2.4有无外伤尤其是头伤或其他意外事故，如交通事故、工厂爆炸、化学毒品外泄、触电、淹溺等。

2.5有无精神异常或严重精神刺激，是否有自杀或药物过量。

2.6是否接触过有毒物品，如化学毒品、煤气、农药、有毒食品，以及吸毒和饮酒等。

2.7过去是否有癫痫发作史、高血压病史，有无心、肺、肝、肾等内脏病史，有无内分泌疾病史或精神疾病史。如有，则应进一步查明与目前的意识障碍有无因果关系。

2.8是否处于传染病或地方病疫区。

2.9家族中是否有遗传性疾病。

3体检要点

3.1体温、脉搏、血压、呼吸。

3.2皮肤与黏膜，包括皮肤的颜色、温度和干湿度，以及淤斑、出血点、化脓性病灶等。

3.3瞳孔大小、对光反射和眼底情况(有无视乳头水肿、视网膜出血或渗出)。

3.4运动功能有无瘫痪、去脑强直和不自主运动，如肌肉抽动、震颤和扑翼样震颤。

3.5生理反射和病理反射，脑膜刺激征。

4精神检查要点

4.1一般情况有无主动接触，合作程度如何。

4.2意识状态根据定向力、注意力等，判定是否存在意识清晰度的下降和意识内容的改变。

4.3感知觉有无错觉，错觉的种类、内容、出现的时间和频率；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，出现的时间与频率，与其他精神症状的关系及影响。

4.4思维患者的言语是否连贯，有无思维破裂，是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现的时间，是原发还是继发、妄想是否系统、内容是否荒谬等。

4.5行为患者是否有冲动、伤人行为。

5辅助检查

5.1血、尿、粪常规。

5.2尿糖、血糖、血尿素氮或肌酐、血气分析和肝功能，可用于排除或肯定诊断，又可用于判断机体的功能状态。

5.3脑脊液检查对颅内炎症和出血有肯定诊断意义，但对颅内高压者应谨慎，如要进行腰椎穿刺，需先用脱水剂，放脑脊液时要慢，且不要多放。

5.4心电图检查对心源性昏迷有肯定的诊断意义。

5.5脑CT扫描和核磁共振成像(MRI)对颅内疾病有诊断意义。

5.6怀疑药物中毒的患者，应检测血、尿或呕吐物中的毒物。

6诊断要点

意识障碍的判别主要依靠体检和精神检查，但要搞清楚意识障碍的原因还需参考患者病史以及辅助检查结果。以下是几类意识障碍的初步鉴别。

6.1感染性疾病所致意识障碍一般有发热，而且发病较急，血液培养有可能找到病原体，血清学检查则可能发现特异性抗体或抗原。颅内感染多伴有脑膜刺激征，脑脊液检查对诊断有很大帮助。

6.2颅内疾病所致意识障碍一般发病很急，而且症状严重。脑出血患者可很快进入昏迷，且可有明显的肢体瘫痪。蛛网膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。脑梗死和脑栓塞可出现明显局灶性症状，如偏瘫或单瘫。颅内肿瘤则可进行性发展，多伴有头痛、呕吐和视乳头水肿。颅脑损伤的诊断则依据肯定的头伤史。脑CT扫描和MRI对上述疾病有肯定的诊断价值。癫痫患者出现昏迷多在癫痫持续状态时，患者过去有癫痫发作史，而且往往出现于突然停药之后。

6.3代谢障碍或内分泌疾病引起的意识障碍患者先有某一脏器或内分泌系统疾病，病程较长。仔细的体格检查可以发现相应体征。注意呼出的气体有提示意义，如“肝臭”见于肝性脑病、“尿臭”见于尿毒症、“酮味”见于酮症酸中毒，相应脏器的功能检查结果可提示处于衰弱状态。

6.4心源性意识障碍患者有心脏病史，血压和脉搏多有异常，心电图检查有助于诊断。

6.5中毒或其他意外事故引起的意识障碍多发生于特殊环境或条件之下，而且发病大多十分急骤。发病过程对诊断有相当大的参考价值。认真注意患者的体征，如瞳孔的大小，(颠茄类、可待因、氰化物中毒使瞳孔放大；吗啡类药物、氯丙嗪、水合氯醛、毒蕈和有机磷中毒使瞳孔缩小)、呼出的气体(酒味提示乙醇中毒；大蒜味提示有机磷中毒；苦杏仁味提示氰化物、木薯、苦杏仁中毒)等，都有诊断意义。

6.6非中毒剂量精神药物所致的昏迷精神药物过量或中毒可以引起明显的意识障碍。然而临床偶尔碰到患者服用的精神药物剂量并不大，但出现较深的意识障碍。一般多见于抗胆碱能作用很强的精神药物，如氯氮平。抗胆碱能作用强的抗精神病药如氯氮平或氟哌啶醇与中枢性抗胆碱能药，如东莨胆碱合用引起的意识障碍更为常见，而且用药之后很快出现深度意识障碍，对刺激无反应，肌张力减低，甚至出现双侧病理反射和大小便失禁。昏迷可持续12～24小时。静脉缓慢推注毒扁豆碱1～2mg，可使患者醒来。

6.7癔症性昏睡患者受精神因素刺激之后，出现较深的意识障碍，表现为终日卧床不动，呼之不醒，推之不动，但偶可见翻身动作。患者双眼紧闭，若翻开患者的眼睑，可见眼球转动或躲避，但瞳孔正常，对光反射存在。患者对痛觉刺激反应常减弱，但肌张力常增高，活动其肢体时多有抵抗，腱反射正常或亢进，无病理反射。借助上述表现，以及在精神因素下发病，可与真正的昏迷相区别。

7讨论

意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一，意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍是指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。对意识障碍患者准确诊断和尽早治疗是保障患者康复的重要前提。

参考文献

[1]何连璋,吴云生,郑芝芳,徐丹宁.意识障碍病人240例临床分析[A].中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C].1994年.

[2]刘松屹.急性脑血管病意识障碍152例临床分析.海南医学.2006年第11期.