外科治疗123例老年人急性胆囊炎临床分析

外科治疗123例老年人急性胆囊炎临床分析

张国生廖萍

【关键词】老年人；急性胆囊炎；外科治疗ClinicalAnalysisof123agedpatientswithacutecholecystitisTreatedbySurgery

ZHANGGuo-shengLIAOPing

【Abstract】Objective:Toinvestigatethediagnosis,surgicalproceduresinagedpatientswithacutecholecystitis.Methods:Theclinicaldataof123agedpatientswithacutecholecystitistreatedbysurgeryfromJanuary2000toJanuary2008wereanalysedretrospectively.Resluts:Allpatientsreceivedalaparotomycholecystectomwasperfomedin102cases.Partialcholeslystectomyandcholelithotomyin10,andcholecystostomyin11,118caseswerecured.Thecurativeratewas95.9%.5casesdied.Themortalitywas4.1%.18caseshadpostopectivecomplications.Conclusion,Itisthekeytopreventpostoperativecomplicationsandtolowermoritalitythatearlydingnosiswasmadeprecisely.Operativetimeandapproachwereselectedproperlyandperioperativetreatmentwasstrengthened.

【Keywords】AgedpatientsAcutecholecystitisSurgicaltreatment老年人机体内环境多处于相对退行性改变和不稳定，机体免疫反应能力差，对疼痛感觉退钝，抗病机能减退，伴发病多，其急性胆囊炎发病急、发展快，外科手术治疗危险性大，并发症多，死亡率亦高[1]。我院2000年1月至2008年1月收治的123例60岁以上老年人急性胆囊炎患者，行了外科手术治疗，疗效满意，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组123例，男36例，女，87例，男女之比1∶2.4，年龄60～91岁，平均68.5岁，发病至入院时间，24小时内58例，1～3d40例，3d以上25例。右上腹或右中上腹痛89例。剑突下疼痛18例，胸前区疼痛4例，右下腹痛6例，未能明确疼痛部位者6例。既往有胆囊炎和或胆结石病史者73例。术前B超提示：胆囊结石93例（75.6%），非结石性胆囊炎30例。合并有黄疸者31例。呈局限性腹膜炎者85例，弥漫性腹膜炎6例，中毒性休克2例，合并心血管疾病65例，脑梗塞12例，肺部疾病37例，肝功能异常28例，糖尿病23例，并存两种或以上疾病30例。

1.2治疗方法：入院后72h内急诊手术43例，治疗好转后转行择期手术80例。术中发现胆囊坏疸34例，穿孔6例，胆囊周围积液85例。手术方式：单纯胆囊切除术102例，胆囊部分切除加取石术10例，胆囊造瘘术11例，网膜孔附近安放引流3-5d，24h引流量少于10ml后拔管。

2结果

治愈118例（95.9%），其中并发切口感染6例，切口裂开2例，应激性溃疡1例，肺部感染6例，胆汁漏1例（经充分引流后治愈），尿路感染2例。5例死亡，死于多脏器功能衰竭3例、心肌梗死1例、中毒性休克1例。31例黄疸者，其中96%患者在术后2周内肝功能正常。

3讨论

3.1老年人急性胆囊炎的临床特点：①老年人患急性胆囊炎时，临床表现多不典型，大多数患者发病初期自觉症状不明显，对痛觉感应和应激反应迟钝。临床表现与实际病变不符，就诊迟，病程进展快，胆囊坏疸。穿孔率高，容易延误诊断和治疗，伴发病和并发症多[2]。②体温可不升高，血细胞计数值正常或偏低。③多数患者同时伴有胆囊结石。有报道：经B超和手术证实为胆囊结石为86.3%（63/73）[3]，本组为75.6%。④手术风险大，病死率高。

3.2早期诊断：老年患者往往症状不典型，伴发病多，病情发展快，以及不及时就诊，来院时已很重。故早期明确诊断尤为重要。要求接诊医师要详细询问病史和认真反复体格检查。结合B超、CT及实验室等检查，尽早明确诊断。B型超声检查、简便、安全、无创伤，可为本病诊断提供可靠依据，其诊断率高达95%。

3.3手术时机的选择：我们认为应根据患者的不同病情选择手术时机：①对病情轻的患者尽量先采用非手术治疗，待急性炎症控制后再择期手术，如经非手术治疗24～48h后，病情仍无明显好转或病情加重则应急诊手术；②对于急性胆囊炎伴有穿孔，胆汁性腹膜炎，胆囊周围脓肿等患者需急诊手术；③对于单纯急性重症胆囊炎，一般在发病72h内，其局部炎症水肿尚不严重，宜行急诊手术；如超过72h，局部组织水肿严重，胆囊三角解剖不清，手术难度大，术后并发症多，故应尽可能保守治疗。争取在炎症消退后6～12周，再择期手术[4]；④对有严重并发症的急性重症胆囊炎，应先经短期积极保守治疗，同时创造手术条件，待并发症好转后再手术，争取将手术风险、病死率降至最低。

3.4手术方式的选择：年龄大不是胆囊手术的禁忌症，但老年人由于机体器官的老龄化特点，临床上体征隐匿，病情变化迅速、复杂，手术风险大，病死率高。通过本组病例分析，我们认为对于老年人急性胆囊炎手术，要全面估计和判定病人情况，手术的必要性及危险性，选择恰当的手术方式。术中操作做到快捷轻巧、准确、安全、可靠，确保手术创伤小、出血少，最大限度地减少手术并发症和降低死亡率。

胆囊切除术：①术中病人生命体征稳定，无重要器官疾病和禁忌症，能承受胆囊切除术；②对胆总管、肝总管、胆囊管及胆囊血管和尤其Calot三角区解剖，应分辨清楚，粘连少，易分离，手术操作无困难；③可采用顺行或逆行安全摘除胆囊者，避免勉强胆囊切除术。

胆囊大部分切除加取石术，对残留胆囊粘膜可用电凝烧灼刮除或用石炭酸、酒精、盐水依次处理。①患者病情稳定，但有并发症或不能承受胆囊切除术者；②胆囊周围粘连严重，尤其Calot三角区解剖不清或胆囊、胆囊管异常、畸形；③胆囊切除困难或手术时间长，对病人不利者；④采用此术式时，同样达到胆囊完整切除的目的和疗效者[5、6]。

胆囊造瘘术：①患者病情危重不稳定，全身情况差或伴有重要器官疾病者；②不能承受大手术或不能耐受麻醉者；③胆囊周围及Calot三角区炎症重，病理解剖改变，结构分辨不清，手术可能引起胆总管损伤、出血等危险者；④胆总管及胆囊管通畅无异常，经探查可见到金黄色新鲜胆汁者。

3.5加强围手术期处理：由于老年人多合并内科疾病，术前要重视并存疾病的诊断和治疗。在积极的抗感染、抗休克治疗同时早期对各重要脏器进行功能监护及必要的支持和保护，可提高患者的整体情况有所了解，选择历时短、创伤小又能解决患者基本问题的手术。操作应简练，可在胆囊三角、肠系膜根部及肝胃韧带处局部封闭，以减少胆心反射的发生。因切口愈合力差，可行预防性减张缝合。术后密切观察病情变化，注意并发症的发生，利用心电监护、给氧，合理应用抗生素。注意维持水、电解质、酸碱平衡，控制好输液速度，鼓励患者咳嗽排痰，督促其尽早下床活动，促进胃肠功能恢复。早期应用肠外营养支持治疗，一旦肠功能恢复，应经口进食，减少胃肠道并发症的发生。参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学，北京：人民卫生出版社，1986，1255～1256

[2]邱辉忠，钟守先，老年人胆囊炎，胆石症，中华老年医学杂志1994.13(4):125-127

[3]徐书福，许玉友，邹米红，等，高龄急性胆囊炎的外科治疗，肝、胆外科杂志，2002,10(1):25～26

[4]霍中华，任全民，罗亮军，等，老年人急性胆囊炎127例手术治疗分析[J]，临床外科杂志，2001,9:185

[5]黄志强，黄志强胆道外科手术学，北京：人民军医出版社，1993,192～194

[6]黎介寿，吴孟超，黄志强，主编，手术学全集，普通外科卷，北京：人民军医出版社，1996,679～680

作者单位：341000江西省赣州市立医院普外科