社区向医院转诊后的服务体系探讨

社区向医院转诊后的服务体系探讨

宋利陶新为

（新疆乌鲁木齐市新市区三工街道迎宾路和平桥社区卫生站新疆乌鲁木齐830011）

【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)24-0236-02

病例一

患者：男，49岁；职业：公交公司司机；吸烟史：30年余，早年25支/日，近两年3支/日；喝酒史：30年余，半斤/次，近一年约100ml/次,每月四次;高血压病史：9年（母亲是高血压病患者），最高血压190/120mmHg。近三年服海捷亚、卡托普利，基本能坚持服药，血压维持在145-120/105-90mmHg。血脂：甘油三脂2.7mmol/L,无糖尿病病史，有慢性支气管炎病史5年。

社区管理

2006年2月，该患者在我站建立了健康档案，根据病史我们诊断：高血压2级、血脂异常、慢性支气管炎，根据高血压危险因素分层以及慢支对心肺危险因素，我们预计该患者6年后会发展为高血压三级（高危组）。我们要求患者每周测血压一次，观察血压的变化、症状，服用药物的依存性，以及服用药物的不良反应，根据患者的情况选择性的做心电图、血糖，我们还建议患者每年定期到大医院去进行体格检查，如血脂、肝、肾功、胸片。同时进行非药物治疗，包括健康教育、戒烟、限酒、低脂、低盐饮食、适当的有氧运动。社区管理目标：血压＜140/90mmHg,血脂＜1.7mmol/L。

突发情况

2008年11月26日，患者突然就诊，主诉：发热一天，咳嗽、咳黄痰伴头疼、胸闷3天。查:T38℃,BP120/60mmHg,咽红、双肺呼吸音粗，余（—）。拟诊：慢性支气管炎合并感染。给予：0.9NS100ml＋头孢噻肟钠针2.0g×6静脉点滴，一日两次；5%GS250ml＋利巴韦林针0.6×3静脉点滴，一日一次。用药3天后体温恢复正常，仍咳嗽，痰粘难咳，胸闷。改头孢哌酮舒巴坦针2.0g×6静脉点滴，一日两次；5%GS100ml＋氨溴索针30mg×3静脉点滴，一日一次；甲硝唑针0.5g×3静脉点滴，一日一次；用药6天，配合服用桂龙咳喘丸，诸诊好转，但是病人就感觉胸闷、气憋，见此建议到医院会诊，并带上我们摘要的病历。患者从医院回来后，带了医院开的针，并告诉我们：“医院的大夫说，病诊断的没错，药也用的不错，但社区卫生站一般是私人承包，用的药是不是真的？”

病例二

患者：男，69岁，职业：公交公司退休职员，吸烟史：40年，早年20支/日，近两年戒烟，无嗜酒史。1996年因消瘦、多食、多渴、多尿住院，医院诊断糖尿病二型，出院医嘱，服用美吡达。患者因感到疲乏无力，自行停药，改消渴丸服用8-9年，因血糖一直在：空腹血糖10.2mmol/L，餐后血糖18.3mmol/L。2005年我站改用了精蛋白人胰岛素30R，早22U、晚12U皮下注射，当时血糖控制在5.3mmol/L左右。2007年患者无不适症状,定期测血糖发现胰岛素量不变；血糖:餐前9.4mmol/L,餐后13.5mmol/L,就加大胰岛素的用量,早28U、晚18U皮下注射,在没有服任何药物的情况下,血糖控制在空腹血糖6.8mmol/L左右。

社区管理

2005年12月,该患者在我站建立了健康档案,根据病史,我们诊断:糖尿病二型。根据糖尿病对人体的危害,我们预计患者5年以后可能会出现心血管的病变,7年后会出现眼底血管的病变。我们要求患者定期测血糖、血压和做心电图,观察血压、血糖的变化以及服用药物的依存性,和用药有何不良反应。我们建议他每年进大医院做相关的检查:糖化血红蛋白测定、肝肾功的测定,同时对患者进行非药物治疗,包括:健康教育、低糖、低脂、低盐饮食、适当的锻炼。社区管理目标:控制血糖在6-8mmol/L，血压在120/80mmHg以下,糖化血红蛋白＜7%。尽可能控制糖尿病合并症的发生。

突发情况

2008年12月11日,患者主诉感冒5天,自服头孢拉啶胶囊,速效伤风胶囊效果差。今感胸前区针刺样压榨疼,约1小时发作一次,每次发作约30秒-1分钟,伴有胸闷、咳嗽、痰粘不易咳出,夜间加重。查心电图:下壁、广泛前壁ST段压低；测体温36.9℃,心率76/分钟,血压120/65mmHg，咽红，双扁不大。双肺扣诊：第九肋骨处浊音，双肺底听诊呼吸音减低，右肺有细石罗音。胸片示:右下肺炎、双肺积液，初步诊断:（1）肺炎（双肺积液）。（2）冠心病（心肌缺血型）。（3）糖尿病二型。写好病历摘要,立即送往医院。患者2008年12月28日出院，出院诊断：（1）社区获得性肺炎。（2）糖尿病二型。（3）糖尿病心肌病，心功衰3-4级。（4）双肺积液。（5）电解质紊乱（低钾血症）。（6）医院感染性肠炎。出院带药：卡托普利片12.5mg,一日三次；氢氯噻嗪片25mg，一日两次；甲磺酸沙唑嗪控释片4mg,一日一次;单硝酸异山梨酯片20mg,一日一次；辛伐他丁片20mg，一日一次；拜阿司匹林片100mg，一日一次；格花止片0.5mg，一日三次。2009年1月18日，患者把医院带来得药快吃完时到我站找我们出诊，主述：头晕、腹胀、腹疼、腹泻、尿多，整个人瘫在床上不能动。

我们到病人家中看，病人瘦的脸小小的尖尖的，精神极差，垫的尿不湿，软在床上。测血压80/40mmHg，心率78次/分钟，立即停药，给予能量静脉点滴、山楂、麦芽、神曲各10克煎服，一日三次口服，每天检测血压。2009年1月24日，血压恢复到110/50mmHg，患者腹胀、腹疼、腹泻的症状好转，尿量明显减少，头也不晕了，给予精蛋白人胰岛素30R，早27U、晚27U，皮下注射，测血糖7.1mmol/L，给予速效救心丸，一次8粒，一日三次口服，前列抗胶囊一日三次，一次3粒，对症处理。2009年2月13日，患者已经能自己来我站测血压、血糖，人也胖了2公斤，有精神，血压、血糖控制理想。

强调内容

我站在病人紧急情况下真实采集病史，完成病史摘要，病人、病历及时送到医院，医院在病人出院时要能告诉病人急救后的康复阶段在社区就好了。病人他不懂，他认为医院把他的病治好了，把医院带回去的药吃完就行了。如果该患者没有出现上述症状，软瘫在家中，他是不会来我站，而我们基层医生，真的很想知道糖尿病患者为什么会发展成双肺积液的机理，这样的病例我们都遇到2例了。

病例三

患儿，男，9岁，汉族，主诉：流清涕、鼻塞、咽疼、咳嗽2天，伴发热1天，查咽红、双肺呼吸音粗，体温38℃，查白细胞：2.4410×9/L，中性粒细胞1.6310×9/L，淋巴细胞0.5910×9/L，拟诊为上呼吸道感染。考虑到白细胞这么低，不敢用抗生素，给予5%GS100ml＋炎琥宁160mg，5%GS100ml＋维生素C针1.0g静脉点滴，一日一次，用药三天效果不佳，患儿仍然发热，体温38.9℃，写好病历摘要，嘱咐病人到医院儿科会诊。患儿母亲从医院回来开了头孢西丁钠针5天，并学医院医生的话：“粒细胞减低要专门静点抗生素呢！”我们基层医生真的很想知道粒细胞减低为什么要专门静点抗生素。

结论

我们感觉医院只注重治疗，病人出院后的管理即：定期专科门诊随访、长期社区管理、二级预防没有跟上，我站对就近病人的计划免疫、健康管理、预防保健，常见病和多发病的首诊，大病发现和转诊真的是尽职尽责，希望我们的工作能得到大医院的认可。

希望早日实现社区与医院间的双向转诊卫生服务体系。