鼻出血患者的临床诊疗

鼻出血患者的临床诊疗

刘宇静卢炳涛王志伟许贻文李娜

刘宇静卢炳涛王志伟许贻文李娜(黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100)

【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0147-02

【摘要】目的讨论鼻出血的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论医师遇鼻出血症状时必须镇静，对患者安慰及鼓励，以免因精神紧张致血压升高，加剧出血。必要时可给予镇静剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人则以苯海拉明或异丙嗪(非那根)为宜，心力衰竭时避免用吗啡以免抑制呼吸。

【关键词】鼻出血治疗

鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一，但以前者为多见。多为单侧出血亦可为双侧，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者仅涕中带血或倒吸血涕；重者可大出血甚至休克，反复出血则可导致贫血。多数出血可自止，出血部位多在鼻中隔前下方易出血区，老年人的出血部位多位于鼻腔后部的伍德拉夫鼻-鼻咽部静脉丛、鼻中隔后部的动脉性出血。我院自2008年9月～2012年6月收治鼻出血患者98例，经过治疗患者全部治愈，现汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者98例，其中男性65例，女性33例，年龄12～78岁，平均年龄45岁，患者均为单侧出血，右侧56例，左侧42例，其中高血压性鼻出血62例，鼻腔术后出血14例，炎性反应9例，创伤性鼻出血2例，凝血功能障碍1例。

1.2体格检查

体格检查注意有无鼻骨骨折、鼻窦骨折等。行鼻腔检查前应清除鼻内的凝血块，并用浸有l‰的肾上腺素棉片置于患侧，数分钟后取出，可使出血减少，以便观察鼻内情况。检查时首先注意鼻中隔前下区，如未见出血点，应再注意检查各鼻甲、鼻道及鼻顶等处。凡鼻腔后部出血流入咽部者需用后鼻孔镜、鼻咽纤维镜或鼻内镜检查，此时需仔细检查鼻腔，注意有无充血、糜烂、溃疡、静脉曲张及血痂附着等，并注意出血是否来源于鼻窦；如出血较剧或出血部位隐蔽或出血已自止者，则难以确切发现出血点。

1.3辅助检查

实验室检查出、凝血时间、血小板计数、毛细血管脆性试验。

1.4诊断

对鼻出血患者，应进行全面、精确检查，这关系到以后的治疗效果。

1.4.1访问病史。鼻出血严重者就诊是往往双侧皆有血迹，通过病史询问了解首先出血的一侧，该侧即为出血鼻腔，对以往主要相关疾病的了解也属必要。

1.4.2迅速找出血位置。以含有1‰肾上腺素棉片放于出血鼻腔内，1分钟后取出，在鼻腔下寻找出血部位。

1)鼻中隔前下方：该处鼻黏膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支，在黏膜浅层互相吻合成网状。该处称为Kiesselbach区或Little区，是常见的出血部位。

2)鼻中隔前端底部：若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇，如果出血减少或停止，表示上唇动脉鼻中隔支破裂，治疗时须考虑上唇动脉结扎术。

3)鼻腔顶部：头面部创伤时应注意鼻腔顶部检查，血液自鼻腔顶部下流，提示筛前动脉破裂。筛前动脉在筛窦气房中走行，筛窦骨折时可发生严重出血。

4)创伤：如头部创伤数日后发生严重鼻出血，应检查患者视力、眼肌功能，警惕中颅窝骨折、颈内动脉破裂形成的假性动脉瘤。颈内假性动脉瘤的诊断依据：①头部创伤史；②视力减退或失明；③动眼神经麻痹；④经潜伏期后有大量鼻出血；⑤颅内血管杂音；⑥颅内血管造影。

5)鼻内窦镜检查：如出血发生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后缘、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁，可借助鼻内窥镜发现确切的出血部位。

1.4.3如时间允许，应行鼻窦X线照片。

1.4.4严重鼻出血者，应迅速了解其全身状况。

1)体温、脉搏、心脏、血压和血常规化验。

2)观察周身皮肤、眼结膜、口腔黏膜等处有无出血或瘀斑，明确有无血液疾病。

3)对意识不清醒的鼻出血患者，需观察有无频繁的吞咽动作，必须行口咽部检查，以判断鼻出血是否继续进行而经咽部流入胃部。

2治疗

2.1一般治疗

2.1.1医师遇鼻出血症状时必须镇静，对患者安慰及鼓励，以免因精神紧张致血压升高，加剧出血。必要时可给予镇静剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人则以苯海拉明或异丙嗪(非那根)为宜，心力衰竭时避免用吗啡以免抑制呼吸。

2.1.2半卧位休息注意营养，给予高热量易消化的食物。对年老体弱者或出血较多者，应注意有无失血性休克、贫血、心脏损害等情况并及时处理；失血严重的需予以输血输液；有休克者，应首先处理休克，注意保温、侧卧，及时吸氧。

2.1.3止血药物的适当应用，如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、蛇凝血素酶(立止血)、凝血酶原。

2.1.4给予足量的维生素C、维生素K、静脉注射高渗钙剂，以促进凝血。

2.1.5积极治疗原发疾病，改善全身状况。如积极治疗慢性肝肾疾病、高血压、血液病、各种原因导致的凝血功能障碍。但对高龄高血压患者及有严重动脉硬化的患者，不宜盲目降压，因心脏供血不足时血压过低易致动脉血栓的形成，易致其他脏器的栓塞。

2.2局部治疗

2.2.1指压法：可作为临时急救措施，用手指紧压双侧鼻翼，用口进行深呼吸，患者应保持直立位，一般为5～10分钟。

2.2.2局部止血药物：适用于鼻腔前段较轻的出血，以棉片浸以1％麻黄碱、1‰肾上腺素、蛇凝血素酶(立止血)、凝血酶原等紧塞鼻腔5分钟至2小时。

2.2.3烧灼法：适用于反复少量出血且能找到固定出血点者。常用的有传统的化学药物(少许铬酸、30％～50％的硝酸银、30％的三氯醋酸)烧灼法、电灼法；目前较多采用的是激光(YAG激光、CO2激光或KTP／532激光，后者效果好)、射频、微波止血的方法，优点是温和、损伤小，易掌握，烧灼前应施以表面麻醉。

2.2.4填塞法：用于出血较剧、渗血面大而出血部位不明的。利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

1)鼻腔可吸收止血物填塞：适用于血液病所致的鼻出血。可吸收材料包括淀粉海绵、氧化纤维素类、明胶海绵、纤维蛋白绵和可吸收的止血纱布。填塞时可蘸上止血药物，优点是填塞物可被吸收，避免取出填塞物时再出血。

2)前鼻孔充填止血法：在鼻出血部位直接用油纱条或碘仿纱条加压相当时间，使破损血管重新闭合。

2.2.5气囊或水囊压迫止血：用橡皮膜制成的各种形状的止血气囊，置于鼻腔内出血部位，套内充气或充水压迫止血，此法可用于代替后鼻孔填塞术。现有特制的鼻腔和后鼻孔止血气囊。

2.2.6血管结扎法：对严重创伤，肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂所致的出血使用该法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颔动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上的出血者则应结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。

2.2.7血管栓塞法：严重的鼻出血可用介入放射法找到主要血管并进行栓塞。

2.2.8特殊疗法：反复严重的鼻出血可行局部硬化疗法、鼻中隔黏膜下剥离术、鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔皮片成形术。对鼻腔或鼻窦肿痛引起的鼻出血，应视具体情况，或先止血，或施用手术加以切除，或采用放疗。

3讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症，鼻出血可发生在鼻腔任何部位，鼻腔前端小动脉出血或鼻腔后部出血患者出血量大，患者多急诊就诊。可表现为间歇反复出血,亦可呈持续出血出血量多少不一,轻者仅鼻涕带血重者可大量出血而休克,反复出血则可导致贫血.多数出血可自止或将鼻捏紧后自止.流鼻血常发生的部位大多在鼻中隔前下方的易出血区,即利特尔动脉丛和克氏静脉丛,儿童患者几乎全部发生在该部位,青年患者亦以该部位为多见,少数严重出血发生在鼻腔后部,过去认为中老年患者多见于鼻腔后部的鼻一鼻咽静脉丛出血,现在发现鼻中隔后部动脉出血亦较多见。

患者就诊时精神紧张，正确恰当的处理是治疗关键，分析鼻出血的病因,总结治疗方法,提高临床医生对鼻出血的认识。鼻出血的病因复杂多样,注重儿童营养及加强急救知识宣传和医院应急能力是基层医院不可忽视的重要措施。

参考文献

[1]杨大章，史冬雪，毛忠植.内镜在治疗鼻出血中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（1）：54.

[2]郑军，李歌明，黄志刚.鼻内镜下高频电凝治疗鼻出血。北京医学，1996，18（增刊）：209-212.