实时超声导航下“锁孔”入路治疗高血压基底节区脑出血研究进展

实时超声导航下“锁孔”入路治疗高血压基底节区脑出血研究进展

陈磊1杜彦李2

陈磊1杜彦李2（通讯作者）

（1内蒙古民族大学蒙医药学院2010级研究生028000；2内蒙古民族大学第二临床医学院022150)

【摘要】目的：探讨实时超声导航下“锁孔”入路手术治疗高血压脑出血的疗效。方法：运用CT定位，按“锁孔”入路血肿清除术与大骨瓣开颅血肿清除术二种手术方式，术中利用实时超声导航显微镜下清除血肿，充分止血，术后比较、分析两组患者的血肿清除率和临床疗效。结论：实时超声导航下“锁孔”入路治疗基底节区高血压脑出血疗效满意，是基层医院治疗高血压脑出血的较好方法，可以提高患者的生存质量，减少并发症，降低死亡率。

【关键词】超声导航锁孔高血压基底节区脑出血

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0017-02

高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)发生率和致残率较高，多数幸存者残留不同程度的神经功能障碍；究竟是内科还是外科治疗一直有争议，但内科治疗病死率高达50%～60%，而手术治疗可使病死率降至20%以下，特别是超早期（6h内）微创手术治疗，可以最大限度地降低患者的致残率、病死率,帮助其摆脱生活护理依赖,提高生存质量[1、2]。

1高血压基底节区脑出血手术治疗的现状

1.1大骨瓣开颅血肿清除术这是神经外科治疗脑出血常见手术方法。优点为:可在直视下清除血肿,彻底止血，由于去骨瓣减压充分,可使患者比较安全地度过手术恢复期；对已有脑疝形成的患者,这种术式更显示其优越性。缺点为:手术创伤大,时间长,出血多,脑组织无效暴露多,术后水肿反应重,影响患者的预后生命质量。大骨瓣开颅血肿清除术多用于出血量大、中线严重移位、病情分级Ⅲ级以上并已有脑疝但时间较短者,小脑出血也多主张采用此法,已达到迅速减压的目的[33]。

1.2“锁孔”入路血肿清除术德国Perneczky于1999年提出神经外科锁孔显微手术的概念,其宗旨为根据个体解剖及病灶特点设计手术入路,充分利用有限空间,减少不必要的结构暴露或破坏,凭借精湛的显微手术技能,以最小的创伤取得最好的手术疗效[2、3]。根据CT精确定位，通过一个较小皮肤切口和骨窗进行颅内手术，免除了传统手术入路中的无效开颅部分，将骨窗缩小至2-3cm，大大减少了开颅手术的创伤。锁孔”入路血肿清除术由于可辅以显微镜及导航等设备，根据需要灵活转换视角，故在很大程度上减少由于止血不彻底造成二次脑出血发生的可能性，手术骨窗小,术后大多数患者无需行颅骨修补，但是对术前已发生脑疝者和(或)血肿量大(＞70ml)和(或)晚期手术(＞48h)血肿周围脑水肿已形成者手术效果欠佳[4]。

1.3导航设备在神经外科的应用

1.3.1立体定向神经导航通过术前影像学的计算，确定颅内病变的位置，借助立体定向仪，对靶点进行操作，达到治疗的目的，但是具有影像的漂移缺陷、灵活性差等缺点。

1.3.2磁共振影像神经导航MRI是神经影像学领域最重要的技术进步，它具有分辨率高、可进行多平面扫描且无辐射等优点；但传统的诊断性核磁机不适于常规外科手术室内安置，每次扫描时间较长,手术医师不能较频繁地使用，其设备造价极其昂贵,需建立专用手术室,配置专用手术器械，不适用于基层医院使用；受开放磁共振高磁场的影响,术中不能使用电生理监测[5-7]。

1.3.3超声神经导航超声诊断主要通过超声断层显像即声像图显示人体组织器官和病变,现今普遍使用的高分辨力实时灰阶超声诊断仪及彩色多普勒超声诊断仪，广泛应用于全身各部位。超声一般技术：超声频率越高，图像分辨率也越高，但穿透性降低，反之亦然，因此，一般采用高频超声显示表浅病灶，观察其性质形状，测量病灶深度，低频超声探测较大、较深病灶，观察中线是否移位,判断脑室位置及有无脑积水,术中可根据需要随时调节探头频率，完整显示病灶位置、范围、深度、性质及比邻组织[8]。超声导航较为经济,其系统灵活性高,可在不同手术室移动，可以提供术中解剖结构位移的实时影像,以弥补导航影像漂移的误差。

2实时超声导航下“锁孔”入路治疗高血压基底节区脑出血意义及优势

利用实时超声导航下“锁孔”入路开颅清除血肿固然有其创伤小,恢复快的好处,可以准确定位脑内血肿的位置,进行体积测量,测定距离皮层的记录,而且在术中超声的实时导航下,而无须皮层切口和造瘘,这相对于脑针穿刺定位或者依靠术者的经验和解剖知识来定位病灶有明显的优势,在此基础上,避开功能区选择最佳皮层切口进行手术，避免了盲目血肿定位穿刺损害脑功能区，又能够迅速降低颅内压，减缓脑疝的进一步发展，改善患者的预后。

自发性脑内血肿形成有可能是动静脉畸形破裂出血,急诊条件下如果没有足够的预见,可能会导致不可预见的后果,甚至导致手术失败；术中实时超声对血管源性病变的良好分辨正好弥补了此类缺陷,在血肿清除前的术中超声探测能够明确出血是否由于脑动静脉畸形所引起,特别是大型的动静脉畸形,能够在手术前做到心中有数,合理处理病变[9、10]。

在短时间内即可确定手术路径,与复杂的导航系统相比具有明显的优势,而且不会发生因组织移位等造成的“脑飘移”，即便是发生脑组织移位,也不会影响导航的效果,在手术室的使用不受空间和时间、地点的限制,操作方便,价格便宜；但是,超声的穿透性较差，无法透过颅骨在术前采集病灶资料进行定位,也就无法像电磁导航一样指导术前切口和骨瓣计划,设计合理手术路径[11]。

3超声导航在神经外科中的应用：

超声导航已经普遍应用于各种神经外科手术中，定位是神经外科提高手术质量，减少副损伤，从而改善预后的基础。1990年,vanVelthoven等将超声检查应用于常规神经外科手术中，报道了超过500例的术中超声应用经验,探索术中病灶确认及手术引导方式,其中209例病灶得到精确定位和引导,包括148例血肿腔穿刺、16例脑室内肿瘤内镜下超声辅助活检和切除、39例大脑半球肿瘤活检、6例脑脓肿穿刺吸引。超声成像是取决于回波的强度，与病灶的大小和病理特点有关，可以清楚显示病变及范围，通过探头与病灶之间的三维空间结构，可确定病灶的空间位置。因此，超声具有内在的立体定向特性，具有实时定位和导向的双重作用[12]。

实时超声导航下“锁孔”入路治疗基底节区高血压脑出血，超声采用的是术中实时影像,即使是发生脑组织移位,也不会影响导航的效果,而且可以随时重复采集影像,实时观察血肿位置及手术清除效果，大大缩短手术时间，减少脑内血肿的残留，使受压的神经细胞获得恢复,最重要是防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，提高手术效果，改善患者预后，是适合在基层医院神经外科推荐和提倡的有效治疗方法。

参考文献

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