鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的围手术期护理

鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的围手术期护理

赵嫣霞1孙萍2

赵嫣霞1孙萍2

（1深圳市光明新区人民医院广东深圳518106;2山东省兖矿集团唐村煤矿医院山东济宁273522)

【中图分类号】R765.04+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）47-0050-02

【摘要】目的探讨32例经鼻内窥镜下手术治疗NIP的围手术期的护理方法。方法对2003年6月～2010年6月我院32例经鼻内窥镜下手术治疗NIP手术的围手术期的护理行回顾性分析总结。结果术后均随访1年以上，29例无复发治愈，3例复发，行再次手术，随访一年无复发。结论术前做好心理护理及完善各项准备；术后加强鼻腔出血及并发症的观察、护理及术后定期随访是提高手术成功率的关键。

【关键词】鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内窥镜手术围术期护理

鼻内翻性乳头状瘤（nasalinvertedpapilloma，NIP）是一种较常见的上皮源性良性肿瘤，多发生于中年人，男性多于女性，多发生于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦，占鼻腔肿瘤的0.4%～4.7%[1]，具有局部侵袭性强、易复发、易恶变等特点，故属于良性与恶性之间的边缘肿瘤，因而彻底切除肿瘤是预防复发的主要手段。随着肿瘤微创治疗发展及鼻内镜手术技术完善，自2003年6月～2010年6月我科收治32例患者采用鼻内镜手术治疗NIP，经鼻内镜手术治疗及术前、术后精心护理，患者均随访1年以上，效果满意。现将该手术的围手术期护理体会报告如下。

1临床资料

2003年6月～2010年6月我院NIP手术病例32例，男22例，女10例，年龄24～71岁（均数47岁，中位数47.5岁），发病时间3个月～12年，均为单侧发病，右侧19例，左侧13例。患者多以单侧渐进性鼻塞、黏脓涕、涕血及头痛等症状就诊，术前均行CT（冠状位和水平位）和内镜检查。其中9例病例术前病理检查确诊，23例术前未取活检者行术中快速冰冻病理检查，术后病理均明确为鼻内翻性乳头状瘤，未发现恶变。依据术前影像学及鼻腔检查结果以及复发、癌变等情况，根据Krouse[2]提出的临床分期标准，将NIP病变分为4级。Ⅰ级13例，病变局限于鼻腔如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外侧壁或鼻中隔；Ⅱ级15例，病变限于筛窦和（或）上颌窦内侧；Ⅲ级4例，病变累及上颌窦的外壁或底壁、上壁或后壁、侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级0例，病变侵犯鼻或鼻窦外结构或有癌变倾向。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理手术是人生中较大的应激事件，常导致患者焦虑、紧张甚至恐惧等负性情绪，术前患者出现的各种负性情绪中以紧张焦虑最为明显，术前过多的焦虑产生不仅对患者造成心理上的痛苦，还会对疾病的转归、预后产生重要影响。因此术前访视尤为重要，加强医患沟通，建立良好的医患关系，取得患者的信任。应根据患者及其家属的不同心理特点，分别进行有效的交流沟通，通过多接触、多安慰、多鼓励，消除患者的陌生感，增强医患交流，拉近医患的距离。尤其鼻腔鼻窦NIP，属于良性与恶性之间的边缘肿瘤，患者对疾病认识不够，更容易产生紧张、焦虑的心理，告知患者有关鼻腔、鼻窦NIP方面的知识，简单介绍该手术过程及该手术方式的先进性、科学性，对比过去鼻侧切开术、面中部掀翻术等传统的手术方式，让其明白现在采取的手术方法微创、安全、效果好，其术后恢复快，不会影响面部外观，说明手术的必要性及术前准备的意义，针对患者的疑虑进行解答，消除其紧张感，减少患者的焦虑情绪，取得患者及其家属的信任和理解，患者对手术治疗的有效性和安全性有一定了解后，将会以积极乐观的态度面对疾病[3]，更好的配合治疗和护理。

2.1.2术前准备严格按术前准备规范切实落实各项术前准备，这是确保手术成功的重要环节。协助患者完善各项常规项目如血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心电图及胸片等，了解电子鼻咽喉镜及CT（冠状位+水平位）的检查情况，了解患者有无手术禁忌症，术前1天备皮：剪鼻毛、剃胡须及洗澡。向患者讲解术前禁食水8小时，术后6小时后方可进食、水，及手术体位的要求，术后双侧鼻腔需要行纱条填塞，患者无法用鼻腔呼吸，教会患者熟悉、掌握张口呼吸，以减少术后鼻部填塞所致呼吸不畅等不适。手术器械：鼻内窥镜、鼻窦器械、显示及动力系统，2套吸引器，0.1%肾上腺素和无菌生理盐水等。

2.2术后护理

2.2.1出血的观察及护理

全麻术后应采用平卧位，待患者清醒后改为半卧位，有利于静脉回流，减轻伤口周围组织充血，同时利于鼻部伤口引流。密切观察鼻腔及鼻咽部出血情况，嘱患者勿将血液咽下，以便观察血液量和防止血液刺激胃引起恶心、呕吐反应。若为少量血性水样液体则属正常，若出现大量血液从前鼻孔流出或从口中吐出，说明有活动性出血，需立即报告医生并配合重新填塞止血。告知患者经口呼吸是暂时的，不能自行拔出填塞物；指导患者正确咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔填塞物被冲出而出血[4]。若填塞物自行脱落或松动，应及时报告医生及时处理。我院采用高膨溶壳聚糖海绵及凡士林油纱条进行鼻腔填塞止血。一般术后第2天开始视出血情况配合医生逐步抽出填塞纱条，抽出填塞物后嘱患者卧床休息2小时、禁止擤鼻、挖鼻，避免打喷嚏、用力排便。拔出鼻腔填塞物后应密切观察病人鼻腔情况，如鼻腔渗血不止，应立即报告医生并协助重新填塞止血。术后鼻腔完全填塞，鼻腔通气、湿化、加温功能暂时性丧失。需经口呼吸，口腔粘膜干燥，加上口咽部血性分泌物，容易产生异味和滋生细菌。患者往往食欲差、不愿进食，而且进食时鼻咽部填塞物会蠕动，引起伤口疼痛、渗血。鼓励患者进食高热量、高维生素半流质食物，少食多餐，补充机体需要的营养。

2.2.2术后并发症的观察护理

术后予监护仪监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度6小时，每30分钟巡视一次。如患者有呼吸困难，需即刻报告并协助医生检查是否有后鼻孔填塞物脱落至咽喉部、误吸分泌物或呕吐物等情况。如肿瘤范围较大，累及筛窦、蝶窦、额窦等区域，则有可能致颅底或眼眶损伤。应注意观察患者鼻腔分泌物，若有清亮不粘稠液体持续流出，需考虑脑脊液鼻漏的可能，及时留取标本送检以确诊，同时嘱患者头高位卧床休息，严禁患者擤鼻、堵鼻和用力打喷嚏、咳嗽，遵医嘱予以抗菌素预防颅内感染，严密观察生命体征变化。观察患者是否有剧烈头痛、喷射状呕吐、高热、烦躁不安等颅内高压或颅内感染的表现，一旦出现应及时报告医生予降颅内压、加强抗感染等治疗。密切观察患者是否有眼周瘀血、眼球活动障碍、视力障碍等表现，若有发生，则有可能术中出现眶纸板损伤、视神经损伤等并发症。立即报告医生并协助抽出术腔内填塞物，以缓解眼眶及视神经压力，同时开始做眼球按摩，使进入球后的血液重新分布以缓解对视网膜中央动脉及视神经的压迫，及时予以利尿剂、肾上腺皮质激素、营养神经等药物治疗。若症状不能缓解，出现视力下降及瞳孔变化，应施行眶减压术以挽救视力。

2.2.3出院指导及随访

指导患者掌握正确的鼻腔冲洗方法，以便出院后自行冲洗，防止鼻腔发生粘连；嘱患者按要求定期复查，前1个月每2周1次，后每月一次，予以清理鼻腔鼻窦痂皮及血凝块等，保持窦口通畅，对可疑瘤样组织再次切除并送病理检查，直至术腔上皮化。

3讨论

目前，NIP主要治疗手段是外科治疗，鼻内镜下手术切除NIP已成为首选，具有切除肿瘤彻底，手术术野清晰，损伤小，可能起到减少肿瘤复发的作用，疗效明显。而术前个性化的心理护理及完善、充分的护理准备是提高患者对手术耐受性，使手术顺利完成的关键；术后出血及并发症的细致观察和正确的护理以及坚持出院后定期随访、术腔清洗对手术的成功起重要作用。

参考文献

[1]韩德民，周兵．鼻内窥镜外科学．北京：人民卫生出版社，2001:144．

[2]KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[3]黄茂华，陈嫒，肖利，等．鼻窦炎内窥镜手术患者术前的健康教育．实用护理杂志，2003,19(4):39-40．

[4]韩杰,曲荣坤,韩梅,等.鼻内镜术后鼻腔填塞硅胶管的护理[J].中华护理杂志,2009,44(8):724-725.