妇产科子宫内膜息肉摘除术的临床探讨

妇产科子宫内膜息肉摘除术的临床探讨

张剑杨璐

妇产科子宫内膜息肉摘除术的临床探讨

张剑杨璐(哈尔滨市第十医院黑龙江哈尔滨150070)

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)20-0019-02

【关键词】子宫内膜

子宫内膜息肉是异常子宫出血和不育症的常见原因。通常的治疗方法是盲目的刮宫术，但常遇到无法去除的问题。

子宫内膜息肉摘除可通过多种器械实施，包括抓钳、刮匙和专门的息肉切除钳等。但是同样的手术器械，如果盲目的宫腔内操作并不能获得满意的效果。以往沿用手控的机械去除法，如息肉为多发，甚至弥散于整个子宫腔，则予以全面刮宫；对于单个较大，蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯血管钳或卵圆钳挟出；而带蒂的内膜息肉，在宫腔内漂浮不定，有时很难盲目钳挟取出。Vallel981年报道179例中150例盲刮未能将息肉取出。宫腔镜子宫内膜息肉切除术(transcervicalresectionofpolyp，TCRP)是在直视下进行操作，可“有的放矢”的钳抓和从根蒂部切除息肉。对无蒂息肉，常使用环形电极切除，并且不损伤周围正常内膜。无论使用何种方法，必须确保完整切除根蒂，以免日后复发。

1内镜外科解剖学

子宫内膜息肉可位于宫颈管或子宫腔的任何位置，息肉组织基本上由内膜腺体上皮及间质组织组成，形态具有多样性，取决于产生息肉的部位，体内甾体激素及息肉组织对它的反应。息肉常为单发，亦可多发，甚至聚满宫腔，大小不一，多数有蒂与子宫壁相连，但亦有基底宽而无蒂者。息肉呈圆锥形、卵圆形或指状突出物，表面光滑，富有光泽，色多鲜红，息肉顶端表面可出现坏死、出血和浅溃疡。

1.1源于成熟的子宫内膜(功能性息肉)

来自内膜对卵巢激素的反应，并随卵巢周期而变化。其结构一般体积较小，月经期可部分或全部脱落。典型的息肉基底较宽，柔软，色泽和血管与周围的内膜相似，可能被误认为局限性增生的子宫内膜。接触性宫腔镜可显示息肉的中心血管轴和组织内聚的特点，因此对有疑问的病例，接触性宫腔镜有较大价值。

1.2源于未成熟的子宫内膜(非功能性息肉)

对孕酮不敏感，但对雌激素仍有反应，雌激素支持其生长，可以长得很大，随着蒂的延长，在两侧子宫壁的压迫下变成扁平形状，也可以变成三角形。此息肉呈黄红色，远端有时可有瘀斑而呈紫红色。内膜息肉活动度大，CO2气体的压力能沿子宫壁将其压倒，接触性宫腔镜检查时，常滑出视野之外，因此，匆忙的宫腔镜检查有时看不到。

1.3腺肌瘤型息肉

为罕见类型，其特征是息肉组织内有平滑肌成分，覆盖肌组织表面的内膜往往呈萎缩状。

1.4绝经后息肉

又称萎缩型息肉，绝经以后增生性或功能性息肉退化、与周围的内膜呈现相似变化。组织学上的特征是腺上皮萎缩、腺管扩张、间质纤维化。宫腔镜可见到表面淡粉色不透明的息肉、血管扩张不明显、但有时也可见到散在的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。

2手术适应证和禁忌证

适应证为切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。禁忌证同TCRE术。

3手术步骤

3.1宫腔镜挟持法

若息肉较小，蒂位于子宫上段，尤位于输卵管口者，可在纤维宫腔镜或硬性宫腔镜的直视下以微型活检钳挟持取出。一次除去不了时可反复操作去除息肉。

3.2宫腔镜截取法

对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可在宫腔镜直视下用套圈器经操作孔道进入宫腔，将套圈器套在息肉的根蒂部并旋转套圈器，然后拔去宫腔镜时一起把息肉带出。然后再置入宫腔镜复查，直到息肉完全摘除为止。

3.3宫腔镜切除术

息肉蒂明显者可用Nd-YAG激光去除。对宽蒂或不易找到蒂的息肉，以及曾用其他方法治疗过，但症状仍持续存在或息肉复发再生者，宜行宫腔镜电切术。术前先用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的问质组织，体积及横径明显缩小，便于切割。Baggish用双通道宫腔镜切除息肉，一个通道进吸引管，连接负压，吸住息肉，另一通道进激光光纤或电切环切除之。

4术后并发症的发现与处理

因TCRP术的切割范围较局限，手术时间短，发生TURP综合征、宫腔粘连及宫腔积血的危险性小。1995年Marabini等报告1例26岁妇女，因AUB行TCRP术，息肉4cm长，光滑，血管扩张，蒂宽，附着在宫底和后壁，切除的标本病理学检查提示低度恶性子宫内膜间质肉瘤，继而行腹式全子宫双

附件切除术，病理检查无残余癌。术前做出子宫内膜间质肉瘤的诊断十分困难。故术时应将病变全部切除，并将切除的标本全部送检。关于恶性变问题，1998年Maltez报告过1例出现在良性息肉上的局灶性透明细胞癌，患者80岁，黑白混血儿，55岁绝经，无激素替代治疗史，诉持续少量阴道出血l周。阴道超声检查显示宫腔液性暗区，子宫内膜萎缩，但近宫底处黏膜局灶增厚，未突破内膜肌层交界。宫腔镜取出息肉，组织学检查示有蒂息肉伴腺体囊性扩张，无核异型。但在息肉中发现局灶性透明细胞癌，周围组织为良l生上皮。子宫内膜息肉行雌激素受体检测和p53蛋白表达的免疫组化检查。结果雌激素受体在良性腺上皮和间质细胞核中为阳性，而透明细胞癌中缺如，但肿瘤组织间质细胞雌激素受体为阳性，良性内膜腺体和问质中没有p53蛋白过度表达，而恶性细胞核中为强阳性。患者行经腹全子宫和双附件切除。作出正确诊断的唯一可靠方法是病理组织学检查，故强调宫腔镜切除的组织应全部送病理组织学检查的重要性。

5手术的经验与评价

TCRP术是唯一能够看清息肉蒂，自其根部切除的方法，

并能对宫内占位性病变进行鉴别诊断。Reslova等研究245例TCRP术后内膜息肉复发的高危因素，认为TCRP是治疗子宫内膜息肉可供选择的一种方法，切除基底层可预防其持续存在及复发。Her-man报告270例宫腔镜手术，随访4年，TCRP术仅4.6％需二次手术。Bacsko和Major报告1900例宫腔镜检查中发现163例子宫内膜息肉，第一次D&c只发现了22％，第二次发现6.6％，163例全部宫腔镜切除，其中55％术前有子宫出血，25％有异常超声图像，15％不孕。术中2例子宫穿孔，无其他大的并发症。切除组织病理学检查结果令人惊讶，因为22例为增殖期子宫内膜，17例子宫内膜增生，5例子宫肌瘤，1例子宫内膜炎合并子宫腺肌病、萎缩性子宫内膜和非典型增生。他们认为虽然宫腔镜检查结果假阳性率高，如欲达到微创手术和保留器官的目的，TCRP术是有价值的。近年Varasteh等报道23例不孕妇女宫腔镜检查发现有子宫内膜启肉，患者年龄<45岁，不孕>12个月，术后随访>18个月，TCRP术后妊娠与活胎率明显高于不孕而宫腔镜检查提示宫腔正常者，结论认为TCRP术可增进有子宫内膜息肉不孕症患者的生育力。