我院开展临床药学服务工作实践体会

我院开展临床药学服务工作实践体会

申江霞

申江霞(河南省林州市中医院456550)

【摘要】探讨临床药师开展药学服务的工作模式和切入点，总结临床药学服务实践经验。

【关键词】临床药师药学服务合理用药

【中图分类号】R969【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0309-02

2002年1月21日，国家卫生部、中医药管理局联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出在我国家步建立临床药师制度。在“以病人为中心”的药学服务模式下，“实现病人利益最大化”将是药学服务最高准则，结合我院临床药学服务工作的开展，谈谈工作体会：

一明确临床药师职责

1、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。设立两名临床药师，每周下临床两次。药师下临床之前，首先通过医院的网络对各科用药情况进行了初步统计了解。参与医师查房。临床药师要对专科常用药物的效学、药动学、用法用量、注意事项、药物相互作用、不良反应及对策，特殊患者的使用等情况均有充分了解，以便与医师更好地沟通。参与医师制订治疗方案的讨论，充分利用第一手资料进行以科室为单位的药物利用评审和研究，整理合理用药资料和信息，并将结果及时反馈到临床。

2、参与临床疑难病例、危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。

近年来，各类型新型药物层出不穷，临床患者尤其是病情危重患者，用药品种繁多，易发生药物相互作用。虽然医师有丰富的诊疗知识和经验，但对药物的药效学、药动学等知识相对欠缺，而药师正好可以弥补这一不足，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使医师所掌握的药品信息更加准确、完整，避免一些不合理用药。

3、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案临床药师通过参与日常查房，密切关注患者用药前后的变化，及时发现药物的不良反应，进行治疗药物的监测，掌握特殊患者的用药调整。如肝肾不全者、孕妇、老人、儿童，根据药物的药动学参数和患者病理生理指标，计算体内药量或药物维持时间，设计个体化给药方案[1]，并随时根据病情变化加以调整，最大限度地发挥药物的治疗作用。

4、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识

为配合临床合理用药，准确提供药品相关信息，临床药师查询，收集本院所用各种药品的信息资料，分类整理出各科室常用药品信息，并简要介绍各种药物的适应症，易出现的不良反应，解救措施，常规用法用量，编撰成便于携带的处方手册，分发给各级医师及护师，以方便他们学习，及时查询所有药品信息和正确执行医嘱。

5、结合临床用药，监测药品不良反应，开展药物评价和药物利用研究临床药师积极配合临床科室调查，研究药物配伍问题，收集不良反应并编辑、整理；坚持每周一条信息在院内公示，警示大家谨慎用药，告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR；通过对本院收集到的所有药品不良反应进行综合分析并将结果提供给药剂部门参与并反馈到临床，促进合理用药工作。

二临床药师下临床实践解决的问题

1、临床用药指导：抗生素合理应用方面：第3代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮、氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶和（或）妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首先方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，可分别远用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种[2]。处方分析方面：患者李某，男，35岁，左手骨折。处方：（1）5%葡萄糖250ml+复方丹参针；（2）5%的葡萄糖250ml+七叶皂苷钠针。药师分析：复方丹参针的功能主治为活血化瘀，理气止痛，用于冠心病、心胶痛；七叶皂苷钠的功能主治为活血化瘀。两者药理相同。为重复用药，建议改用一种。药物伍用方面：患者，女，51岁，因胸椎结核收入院进行手术治疗，链霉素皮试（+），而术后改用生理盐水+硫酸阿米卡星+酚磺乙胺输注治疗，临床药师考虑，硫酸阿米卡星和酚磺乙胺配伍，虽澄明度颜色无明显变化，但理论上含量下降，阿米卡星的PH6.0-7.0，而酚磺乙胺在PH6.80变色，在此范围内易氧化，失去止血作用，故酚磺乙胺最好单独使用，如必须与胺米卡星混合，要在一小时内滴完，且最好用葡萄糖注射液配伍静滴。

2、肝肾不全患者个体化给药。男性，33岁，60KG。诊断：脑血管意外，肝硬化失代偿期。2009年6月10日下午，患者发生抽搐、低热，无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。医师拟用丙成酸钠抗癫痫。临床药师分析与建议：因丙成酸钠主要在肝脏代谢，其不良反应主要在肝损害，严重的肝炎病史是该药的禁忌症，建议改用苯妥英钠50mg、po、qd，4天后查血药浓度，根据血药浓度再调整给药剂量，患者服药用至6月22日再无抽搐。

3、患者用药指导。男性，45岁，拟行食管癌开胸术，但目前血压波动大，不能手术。现服用降压药物如下：硝笨地平+美托洛尔。临床药师分析与建议：口服降压药时间改为早上7点和下午2点，根据时辰药理学：人体血压在上午9点和下午4点时最高，若提前2小时给予降压药，正好使血药浓度达峰时间与血压自然波动的2个高峰期相吻合，从而使降压效果更好。患者接受建议，4天后血压控制比较理想（120/80）手术顺利，康复出院。

三结语

通过开展临床药师工作，笔者深切体会到：临床药学服务的开展很有必要，临床医师需要临床药师。同时临床药学是一门跨学科的专业，所以临床药师不仅需要具备丰富的药学知识，还要掌握大量临床医学知识，以及与医师和患者的沟通技巧，这就要求临床药师在实践中不断学习和完善提高自身的理论和实践水平，与医师互相取长补短，亲密合作，促进临床合理用药，更有效地为患者服务。

参考文献

[1]杨泽民，我院在职临床药师系统化的培养[J]，中国医院药学杂志2005、25（12）：1174.

[2]张永信，抗菌药合理应用的基本思路[J]，中国临床药学杂志：2006、15（3）：132.