急性脊柱、脊髓损伤患者的临床分析

急性脊柱、脊髓损伤患者的临床分析

付宝光

付宝光

（黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100）

【关键词】脊柱脊髓损伤治疗神经外科

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0239-02

脊柱、脊髓原发损伤数小时至数天内，脊柱、脊髓受损仍在继续发生，这种继发性损伤是一复杂的自我破坏的级联反应，其发生机制在过去30年经历了一个发展过程，20世纪70～80年代提出自由基学说，认为在脊髓损伤中起到主要的作用；10年后研究的重点转移到钙、阿片肽受体和脂质过氧化作用。目前研究的重点是细胞凋亡、细胞内蛋白质合成、抑制性和兴奋性氨基酸机制及其在各种病理途径中调节继发性损伤的机制。但确切的机制目前尚不清楚，尚需运用现代分子生物学技术等进行深入的研究，才能揭示脊髓继发性损伤的机制。

1.临床资料

1.1一般资料

该组62例患者，其中男性患者44例，女性患者18例，年龄在21～72岁之间，平均年龄在36.8岁。其中因车祸受伤患者9例，高处坠落患者13例，运动受伤患者18例，重物砸伤患者22例。

1.2临床表现

脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克。损伤水平以下感觉完全消失，肢体弛缓性瘫痪，尿潴留、大便失禁，各种深浅反射消失。这是损伤水平以下脊髓失去高级中枢控制的结果。休克期过后，脊髓损伤水平呈下运动神经元损伤表现；而损伤水平以下为上运动神经元损伤表现，肌张力增高、腱反射亢进、出现病理反射、无自主运动、感觉完全消失和括约肌功能障碍。

1.3辅助检查

1.3.1X线平片应拍正、侧位和双侧斜位片，观察[1]脊柱的整体对线、排位。

1.3.2脊髓造影可以发现X线平片不能发现的脊髓压迫因素，可显示蛛网下隙有无梗阻、脊髓受压迫的程度和方向，以及神经根有无受损。

1.3.3CT轴位CT可显示椎管的形态，确定脊髓有无受压及受压的程度，对骨折和椎管狭窄情况提供准确的诊断依据。

1.3.4体感诱发电位刺激周围神经(上肢为正中神经或尺神经，下肢为胫神经或腓总神经)，经过脊髓传导，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。

2.治疗方法

2.1手术适应证：

2.1.1脊髓不完全损伤，症状进行性加重；

2.1.2影像学显示椎板骨折，椎管内有碎骨片、椎体后缘突入椎管压迫脊髓；

2.1.3脊髓损伤功能部分恢复后又停顿；

2.1.4脊髓损伤伴小关节交锁，经闭合复位失败；

2.1.5腰以下骨折脱位，马尾损伤严重。

2.2手术禁忌证：

2.2.1伤势严重有生命危险或合并有颅脑损伤、胸腹脏器伤伴有休克，在休克没有得到纠正之前不宜手术；

2.2.2X线片、CT等检查无明显骨折脱位压迫、且症状逐渐好转；

2.2.3当骨折脱位严重超过前后径1/2以上，临床表现为完全截瘫者。

2.3手术方法：

2.3.1切开复位和固定：对于不稳定性骨折和脱位、或由于关节交锁行闭合复位困难，需行手术复位；如整复关节交锁仍有困难，可切除上关节突使之复位。脊柱固定方法和材料有多种，以钢丝固定骨折上下方的棘突两侧，此法多用于胸椎或胸椎骨折。亦可采用骨片行椎板融合固定。

2.3.2椎板切除术：传统上试图用此法来迫使脊髓后移，减缓前方的压迫，结果是无效的。此外广泛切除椎板对中青年病人，术后更增加了脊柱的不稳定性。但遇到下列情况，可行椎板切除术：A．棘突、椎板骨折压迫脊髓；B．合并有椎管内血肿；C．需行脊髓切开术；D．需行马尾神经移植及缝合术后。为保持脊柱的稳定性，防止晚期出现的脊柱后突畸形，可行内固定或将切除的椎板复位、成形。

2.3.3脊髓前方减压术：脊柱骨折引起的脊髓损伤，大多数来自压缩和脱位的椎体或其后的上角、粉碎骨折块、突出的椎间盘。有效的方法是解除脊髓前方的压迫。A．颈髓前入路：做右侧胸锁乳突肌前缘切口或锁骨上缘2～3cm一侧颈前横切口，将气管、食管、甲状腺向内牵开，而胸锁乳突肌和颈动脉鞘则牵向外，达到椎体前面，从椎体前面椎体前中线向两侧推开颈长肌，以充分显露前纵韧带、椎体和椎间盘。一般在骨折椎体和上方椎体间的椎间隙，用高速小头钻磨除压迫物，减压后取髂骨行椎体间融合术。术前、术中和术后需行颅骨牵引。B．胸段或胸腰段前路减压术：胸腰基本入路有两种：胸段目前国外采用较多的是切除左侧第10肋，经胸腔打开膈肌，再将腹膜向前下推开，即可显露胸腰段椎体及腹主动脉等。而单纯胸段可采用中线旁切口，切除相应肋骨近端，包括肋骨头。胸腰段另一入路是国内常见的大肾切口，亦可采用中线旁切口。切除第12肋近侧一段骨头及第12胸椎横突，再切除椎弓根，显露硬脊膜，将胸腹膜由椎体侧面向前推，显露胸椎体，找出损伤椎体的骨性突出物及突入椎管的椎间盘，将其切除。早期病人用髂骨镶嵌融合或哈氏棒固定，陈旧性骨折，手术不影响其稳定性，故可不必作植骨术。C．腰椎前方减压术：采用中线旁垂直切口，将骶棘肌劈开，切断其外段，其他手术操作步骤与胸段相同。

2.4预后高位完全截瘫病人死亡率为49％～68.8％，死亡原因主要为呼吸衰竭、呼吸道梗阻、肺炎。脊髓功能的恢复程度主要取决于受损的严重程度和治疗情况。脊髓完全横断者，神经功能不能恢复。

马尾神经受压解除后恢复最好。对完全截瘫的脊柱骨折脱位采用闭合复位，其功能有10％恢复，采用手术方法治疗者有10％～24％恢复，对不完全截瘫者治疗后功能恢复率为80％～95％。

参考文献

[1]藏磊，刘忠军，党耕盯，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤再手术原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2004(5)：268-270.

[2]]杨进顺,黄文铎,王胜标,等.无骨折脱位型颈髓损伤手术与非手术治疗疗效对比观察[J].中华创伤杂志,2004(6):330-332.

[3]梅盛前,陈其昕,陈维善,等.无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗[J].临床骨科杂志,2006(4):301-302.