浅谈提高病案质量的重要性及对策

浅谈提高病案质量的重要性及对策

付星

付星

江汉大学医学院430000

摘要：随着医疗改革的逐渐深入，护理记录作为病案的一部分，其应用日益广泛，逐渐被人们所重视。在学校教学过程中应当要求学生在实训的过程中，适应时代发展的趋势，按照相关要求规范书写护理记录，增强学生的法律意识，避免未来可能发生的一些问题。本文阐述了病案的重要性，分析了当前护理记录产生缺陷的原因，并针对这些问题提出了有效管理护理病案的对策，供相关工作人员参考。

关键词：护理病案；质量；重要性；对策

引言

《医疗事故处理条例》颁布实施以来，护理病案作为客观病历，其占据的地位也逐渐加重，并在医疗事故的纠纷处理中起着重要作用。护理档案是医院中重要的档案资料，不仅全面反映了患者病情的发生、发展的过程，记录了护理人员进行临床实践的原始记录，也是患者医疗费用报销的原始凭证和具有法律效率的文件。基于此，教师在带领学生实习的过程中，应规范护理文件的书写，提高其书写质量，确保医疗安全。

1病案的重要性

病案具有诊疗信息客观、及时、完整、真实等特性，因此，在患者就医过程中，向医生提供病案，不仅为医生做出更好的诊疗和治疗提供了参考资料，也为患者自身节省了相应的资金和时间。

病案作为法律文书具有证据的作用，能够将患者在就医期间接受检查、诊断、治疗、护理、康复的全过程都记录下来，基于此，医务人员需要明确的认识到护理病案的形成过程中具有着法律效应。2002年出台的《医疗事故处理条例》中规定“举证责任倒置”更加突出了病案的重要性。医务人员在病历上书写的每一个字、每一句话都是有法律效应的，而对于一份具有法律效应符合行业规范的标准病案，其价值不会低于其他专业技术，相对的劣质病案则有可能将医务人员的辛苦劳动全部抵消掉。因此，教师在日常教学个活动过程中，应当利用相关的案例，让学生了解护理病案的重要性，从而在未来的工作当中避免出现此类错误，减少由护理病案填写不规范等原因而引起的医疗纠纷。

医保对患者的各种检查都有严格的规定，病案中不符合规则，不符合实际的操作，内容的缺项、漏项及前后的不对应，都可能遭到医保拒付费用。当前，众多疾病进入单种并保险控制体制，实行定额结算，结算后的剩余归医院所有，而超过额定费用后，医院自行承担，因此，教师在教学过程中应当提醒学生书写病案时应谨慎落笔，保证病案内容与实际相符。

2临床护理记录缺陷原因分析

2.1护理人员专业知识有限

护理病案的书写质量与护理人员扎实的理论基础和专业知识密切相关。而当前大部分医院中年纪较大的护士一般情况下都是中专学历，其临床操作经验十分丰富，但关于护理的基础理论知识不足。而年轻的护理人员由于刚毕业时间不长，实践经验较少，对于患者的病情描述只是进行机械性的记录，并没有将其进行相应的整理，使得护理病案上出现许多的语法错误或措辞不当等问题。

2.2护理人员责任心不强

个别护理人员对工作缺乏责任感，工作粗心大意，未认真按要求书写，导致护理记录不准确、不完整。有些人认为护理记录是为了应付护理质量检查，未根据病人的病情、治疗护理情况及医生的医嘱进行记录，而是凭主观判断。

2.3不注重医疗记录质量

病案不仅靠医生记录，广义上讲除了医生的诊疗、检查记录外、护理病案也是完整病案的重要组成部分之一，它包括护理上的各种相关记录，如医嘱单、护理记录等都是医疗行为过程和医疗质量的反映，有的医院对护理过程记录不够重视。

2.4护理人员短缺

医院护士严重缺编，护士工作繁忙，除要完成日常的治疗、护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理一些非护理工作，如划价、取药等，在这种情况下，其质量根本无法保证。

3提高护理病案管理的对策

3.1提高护理专业学生护理操作的基本技能

护理专业教师在基础护理的教学活动中应当积极与临床实践相结合，避免发生护理教学与临床实践相脱节的现象。在以往的实验教学中，护理专业学生接受的实验教学是片段式的，对于实验操作缺乏直观的认识，导致在学习过程中经常会在不经意间违反操作原则。教师可以为护理专业学生的学习提供了一个临床场景，使她们在学习的过程中有身临其境的感觉，并根据患者的实际情况，对患者进行相应的基础护理，使得学生积极主动的去探寻如何针对患者出现症状实施护理的过程，利于全面系统地掌握护理操作技能。

3.2提高护理专业学生的法律意识

教师可以在护理课上对学生强调护理病案的重要性，使得学生重视护理文书的法律效应，从而加强业务学习，提高书写水平。此外，护理专业学生在课余时间应认真学习与护理有关的法律、法规。如《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范实施细则》、《医疗护理技术操作常规》的有关规定，增强法律意识及对护理工作的责任心，在工作中养成及时、规范、客观、完整记录的良好习惯。为了避免记录不充分或不准确，要求不断更新知识，加强实践，了解记录原则。

3.3提高护理专业学生的实践能力

护理专业教师在实践课上或学生实习期间，应进行适当的引导，及时向学生提供所需要的病人信息，不盲目判断学生观点的对错，而把重点放在对学生得出结论的分析、推理、判断的思维过程中，以不断激励和提高学生思维能力，同时提出一些问题让学生思考解答。在教学活动中以学生为教学主体，鼓励学生想象，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，不断从书本知识联系到临床实际，再从临床表现回顾教材，充分开发学生创造性思维能力。

3.4注重护理病历环节质控

护理病历是集体的创作，其质量是整体素质的体现，所以要培养护理专业学生养成对护理病案进行自查、互查的习惯。实践课上，学生可以几个人组成一个小组，模拟护理工作中的换班制度，按照质量标准进行自查、互查，检查病案是否有上级护师、质管员对发生病情变化、危重、抢救患者护理病历的书写，查看记录是否及时，病情描述是否正确，内容是否连贯、特殊检查及治疗、护理有无记录，格式是否正确，项目是否齐全，有无涂改等，保证护理病历书写质量。

3.5增强护理专业学生的自信心

在实践课上，护理专业的学生往往能深刻体会到训练场如战场，因为有时间的限制，训练时争分夺秒，有很多组的同学第一次练习时由于超时而以失败告终，大部分同学认为其主要原因与理论基础、心理素质和分工合作有关。因此，作为护理专业的学生应当有很强的适应性，不断加强自身的专业技能，进行相应的综合训练，增强学生自身的自信心。当前，临床上需要大批高素质的技术人才，更需要大批高素质的具有综合技能的护理人才。学生只有对自己信心百倍，才能在医院面试操作考核时做到得心应手。

结束语

综上所述，护理病案是护士对护理对象记录的一系列真实护理活动的反映，其不仅能够衡量护士的护理质量、提供相应的诊疗依据，也能够作为法律文件具有法律效应。护理病案的书写，不仅能够反映出医务人员的个人专业水平，也能反映出医院整体的护理水平。因此，学校应加强对护理专业学生的培养，提升其综合素质，从而提升护理专业学生的总体护理水平。同时，教师也要加强护理专业学生的法律意识，从而提高护理病案的质量，防止医疗纠纷的发生。

参考文献：

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