牙痛的诊断与鉴别诊断

牙痛的诊断与鉴别诊断

于娟

于娟（绥化市口腔专科医院152000）

【摘要】目的讨论牙痛的诊断与鉴别诊断。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论牙痛是口腔疾病最常见、最主要的症状，是许多口腔疾病诊断治疗的重要依据。因此，研究和探讨牙髓神经的分布和引起疼痛的机理、有关牙痛的特征和鉴别诊断，对于提高口腔各类疾病的诊断和治疗的准确性有极其重要的意义。

【关键词】牙痛诊断鉴别诊断

牙痛是口腔疾病最常见、最主要的症状，是许多口腔疾病诊断治疗的重要依据。因此，研究和探讨牙髓神经的分布和引起疼痛的机理、有关牙痛的特征和鉴别诊断，对于提高口腔各类疾病的诊断和治疗的准确性有极其重要的意义。

牙痛的机理

关于牙痛的生理学机理，学说很多，迄今未完全明了，目前比较公认的有以下两种解释:

1.成牙本质细胞学说和牙本质神经学说

这二个学说是相近的，成牙本质细胞学说认为，成牙本质细胞及其细胞突起着神经感受器的作用，刺激通过细胞突直接传至与它相连的神经纤维，使其兴奋从而产生痛觉。牙本质神经学说认为，牙本质小管内有神经纤维，这些纤维与成牙本质细胞突缠绕成螺旋状，无法分离而牙本质受到损伤后，刺激可直接作用于牙本质小管的神经而激发冲动的传入，引起痛觉。近几年经过深入地研究，有几方面的事实不支持这个学说:如，用电子显微镜研究牙髓和牙本质的组织结构，在牙髓内未能发现细胞突触，而发现来自牙髓的游离神经末梢终止于前期牙本质和牙本质内层1/3的牙本质小管内，成牙本质细胞突也未见充满牙本质小管。同时有人为了证实牙本质内是否有特殊的痛觉受体接受刺激引起痛觉，做了如下实验，将组织胺和K+等致痛物质贴于人的牙本质上，并不诱发疼，而将它们贴附于暴露的牙髓上引起了疼痛。而如果将表面麻醉剂涂布于牙本质上，也未能减轻牙本质的敏感性。从而说明牙本质内并未发现特殊的能接受刺激的痛觉受体。另外本学说的倡导者在动物尖牙上制洞，于洞内放置电极，观察给予温度刺激的电位，并用放电频度为指标来客观地评价痛觉。但事实上成牙本质细胞至今尚未记录到感受器的电位。因此有人提出，鉴于上述事实，没有理由认为成牙本质细胞和牙本质神经作为感觉受体接受刺激而产生痛觉。早在1983年陆先祖教授在一篇综述中就比较明确指出，通过电子显微镜的观察，对于成牙本质细胞和牙本质的结构都有了进一步的了解，并证实成牙本质细胞突起不超过牙本质内三分之一，也否定了成牙本质细胞学说和牙本质神经学说因此有的学者在进一步研究的基础上，提出了液体动力学说。

由于牙痛是个复杂的问题，不论是牙齿本身的疾病，还是牙周组织，邻近器官以及全身性疾病都可引起牙痛，但疼痛性质，范围和时间均有所不同，而且有一定的规律和特点，应详细询间病史，根据疼痛的特点，找出牙痛的原因，做出全面地分析，做出正确的诊断，才能正确治疗。

1.疼痛的性质

根据痛的性质，可分为自发痛和激发痛两类。分别叙述如下:

1)自发痛:没有任何外界刺激因素而发作的疼痛。自发痛根据其程度轻重又可分为急性和慢性两种:急性自发痛表现为剧烈的锐痛、刺痛、跳痛等，可形容为刀割样痛，难以忍受，有的坐卧不安，昼夜不眠，开始为阵发性，后来可以发展为持续性。常见的疾病有:慢性牙髓炎急性发作、急性尖周炎、牙周脓肿、急性牙周炎、急性龈乳头炎，冠周炎等，还有急性上颌窦炎，三叉神经痛和干槽症。它们除各具有其自身特点之外还有一个共同症状就是剧烈的自发痛。慢性自发痛表现为隐痛、钝痛、木痛等一般可以忍受，常见的疾病有慢性牙髓炎，慢性尖周炎，慢性牙周炎，慢性雌乳头炎和冠周炎等。一般症状很不典型。

2)激发痛:是由各种刺激因素所引起的痛。最常见的刺激因素有:物理性的如冷、热等，化学性的如酸、甜等，机械性的如探针、食物嵌入、咬硬物等。常见的疾病有:牙体硬组织缺损、中度以上磨损、中龋、深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎以及急性牙髓炎对温度的反应等。最常见的是因温度改变而致的牙痛。牙髓对温度的感受敏感，其耐受温度为29～47℃，超过或低于此温度范围时，即可引起深龋、牙齿感觉过敏、牙髓病等患者的不同程度的牙痛。这是由于冷热刺注直接传导至牙本质牙髓交界之故。而酸甜等的化学刺激是由于改变牙本质小管内渗透压力所致，而不是刺激直接传导至牙髓的结果。因此中度龋对化学刺激的反应比深龋更为敏感。机械性刺激如探入牙本质暴露时引起的牙痛，是一种楔入的作用，与温度、化学刺激其机理不同。其他如叩、触、咬合等引起的牙痛，则为牙周膜的反应。此外还有一种流电性牙痛，是口腔内两种不同金属修复物接触产生电位差，导致短暂的电击样刺痛。

2.疼痛的范围

牙痛的范围因病而异:

1)能定位，即痛局限在某一病牙，患者能明确指出患牙，例如牙周炎、尖周炎等。

2)放散性痛:即痛除某一患牙外，还扩散到邻近牙齿或其他附近区域，例如牙髓病等。

3)不能定位:患者分不清哪一个牙痛，有时虽然指出病牙，但实际上不是该牙，有的甚至出现上颌牙有病而指下颌牙痛，有的邻近器官或邻牙的病变，只有通过仔细检查才能确诊。

4)反射性痛:如冠心病、胃病、上颌窦炎等反射到牙痛，而实际上牙是无病的。

3.疼痛的时间

有的一时性短暂痛，且有刺激因素存在，一旦刺激因素去除，疼痛立即消失，如中龋、深龋、牙齿感觉过敏等。有的牙痛时间短暂，但间歇一段时后又发作，而且逐渐发作次数增多，时间长，例如牙髓炎等。有的时间较长，长期反复发作，或在身体健康愈下时发作，但疼痛不很剧烈，多为慢性牙髓炎，慢性尖周炎等。有的本来剧烈疼痛，突然疼痛停止，这种往往是牙髓坏死的表现。

在掌握以上三点的基础上，对病变有了初步的了解，再经过进一步检查，或辅助其他必要的检查，找出病源牙或其他病变所在，从而得出正确的诊断，才能做出正确地治疗。

参考文献

[1]樊明文主编.牙体牙髓病学.第二版[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[2]曹采芳主编.牙周病学.第二版[M].北京：人民卫生出版社，2004.