亚肺叶切除早期非小细胞肺癌

亚肺叶切除早期非小细胞肺癌

黄波谷晓路

大连市第五人民医院辽宁大连116000

摘要：亚肺叶切除包括肺段切除和楔形切除，可用于部分高度选择的早期非小细胞肺癌。亚肺叶切除可以保存更多的肺功能，提高手术后生活质量。但存在肿瘤切除不彻底，增加手术后局部复发的风险。越来越多的证据显示，对于满足以下条件的非小细胞肺癌：IA期未发生淋巴结转移；肿瘤最大径≤2cm；位于肺外周；尤其是没有实性成分的毛玻璃样结节，亚肺叶切除取得了和肺叶切除类似的治疗效果。目前的证据多来自回顾性临床研究，大规模的临床研究正在进行，已明确亚肺叶切除的确切疗效，在高等级的证据出现之前，肺叶切除术仍被认为是早期非小细胞肺癌的标准术式。

关键词：非小细胞肺癌；早期；亚肺叶切除

1亚肺叶切除治疗肺癌历史回顾

Churchill等[1]于1939年报道首例肺段切除术治疗支气管扩张症，1973年，Jensik等[2]报道了肺段切除手术治疗早期肺癌的15年经验，术后远期生存率与肺叶切除术相近，如肿瘤直径<2cm者行肺段切除术预后更佳。1995年，Ginsberg等[3]牵头负责的美国肺癌研究组（LungCancerStudyGroup，LCSG）报道了比较肺叶切除与亚肺叶切除治疗T1N0M0非小细胞肺癌的前瞻性多中心随机对照研究结果，发现亚肺叶切除术的术后远期生存率与肺叶切除术相近，但其局部复发率高于肺叶切除术，尤其是肺楔形切除术。近年来，来自日本的多项回顾性研究报道显示，亚肺叶切除术用于直径≤2cm的早期非小细胞肺癌取得了与肺叶切除相同的治疗结果。

2胸腔镜肺段切除术

1993年，Kirby等首次报道胸腔镜（video-assistedthoracicsurgery，VATS）肺叶切除术，目前已在国内外被广泛用于早期非小细胞肺癌以及肺部良性结节的治疗，其安全、微创等特点已得到临床充分验证。Roviaro等于1993年首次报道了胸腔镜肺段切除术。美国和日本早期肺癌亚肺叶切除的临床多中心研究都鼓励条件具备的参与单位进行胸腔镜肺段切除术。国外有研究发现：对于ⅠA期非小细胞肺癌，完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比，淋巴结切除组数、个数相似，局部复发率、生存率相似。而解剖性肺段切除与肺楔形切除相比，肺段切除能保证足够的切缘以及段间、叶间淋巴结的清扫，淋巴结切除个数、局部复发率、5年生存率均优于肺楔形切除术。美国匹兹堡实验研究中心研究显示：术后病理为ⅠA期的非小细胞肺癌，肺叶切除和肺段切除的2组患者在术后局部复发率及5年生存率方面差异无统计学意义。

3亚肺叶切除适应证

确定亚肺叶切除术的适应证对于手术成功至关重要。目前临床上主要应用于IA期、心肺功能差或有不适合肺叶切除术的合并症，或特殊组织学类型如原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微侵袭腺癌（minimallyInvasiveadenocarcinoma，MIA）的非小细胞肺癌患者。

3.1肿瘤大小

多项研究已经证实亚肺叶切除术用于2cm以上和以下的肿瘤产生不同的临床预后。2005年Okada等发表了一项对1272例患者的回顾性研究，肺段切除术和肺叶切除术在≤2cm的早期周围型肺癌中5年无病生存率（diseasefreesurvival，DFS）差异无统计学意义，分别为84.6%和87.4%。近期Nomori等回顾性分析了179例≤2cm和2-3cm的周围型T1N0M0肿瘤肺段切除术后的5年生存率，分别为94%和81%（P=0.006），整体5年生存率91%，与肺叶切除术相似。对于肺楔形切除术，目前并没有被大家广泛认可的合适切缘距离。Mohiuddin等的研究发现，对于直径≤2cm的非小细胞肺癌，切缘增加到10mm相对于5mm切缘能降低45%的局部复发率，15mm的切缘似是最佳距离，因为切缘进一步增加并未使局部复发率继续降低。现在有2项针对≤2cm非小细胞肺癌的亚肺叶切除术对比肺叶切除术的Ⅲ期临床多中心随机对照的研究正在进行中。

3.2年龄和合并症

最初亚肺叶切除术只用于心肺功能差或高龄早期肺癌患者。Ⅲ期研究ACOSOGZ4032表明，中位FEV1%和DLCO%分别为50%和46%的肺癌患者中，亚肺叶切除术30d和90d的病死率分别为1.4%和2.7%。多项研究证实，心肺功能差的高龄早期肺癌患者接受亚肺叶切除术安全有效，与标准的肺叶切除术相比，远期复发率、DFS和总生存率（overallsurvival，OS）差异无统计学意义，围术期的病死率相似。高龄肺癌患者肺切除手术的合并症发生率和病死率都会上升，部分患者不适合肺叶切除术。一项SEER数据库14555例患者的回顾性分析发现，其中75岁以上老年患者接受肺叶切除术或亚肺叶切除术的生存差异无统计学意义。Smith等的回顾性研究结果显示IA期非小细胞肺癌肺叶切除与解剖性肺段切除的生存率和复发率相当，但肺叶切除术在≤70岁的人群中存在生存优势。

参考文献：

[1]ChurchillED，BelseyR.Segmentalpneumonectomyinbronchiectasis：thelingulasegmentoftheleftupperlobe[J].AnnSurg，1939，109（4）：481-499.

[2]JensikRL，FaberLP，MilloyFJ，etal.Segmentalresectionforlungcancer.Afifteen-yearexperience[J].JThoracCardiovascSurg，1973，66（4）：563-572.

[3]GinsbergRJ，RubinsteinLV.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup[J].AnnThoracSurg，1995，60（3）：615-623