正确认识他汀类调脂治疗在高血压治疗中的重要性

正确认识他汀类调脂治疗在高血压治疗中的重要性

叶林

叶林（广东省梅州市梅县梅南镇卫生院广东梅州514777）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0040-02

高血压通常与血脂异常并存，对心血管系统产生协同危害，血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。中国成人血脂异常防治指南强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。

笔者在本乡镇卫生院为居民建立健康档案的过程中发现，大部分医生（包括乡村医生）对高血压病人为何要使用他汀类调脂治疗及如何正确使用，缺乏正确认识和存在较大的误区。

业已证明，TC、TG、LDL-C的升高及HDL-C的降低是动脉粥样硬化、心脑血管疾病的主要致病因素。他汀类调脂药是临床最常用、效果最肯定的调脂药，也是目前唯一降低心脑血管疾病死亡率的调脂药。ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压患者的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15%和30%。多项研究的结果表明，使用他汀类对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益：明显减少冠心病事件及总死亡率。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的结果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。作为一级预防并非所有的高血压患者都需他汀类药物治疗，他汀类药物调脂治疗对心血管危险分层为中、高危者可带来显著获益，但低危人群未见益。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重[1]。

如何正确认识他汀类药物的相关作用：

1、他汀类药物的调脂作用其调脂作用机制为可抑制胆固醇合成的限速酶HMG-COA还原酶，能抑制HMG-COA向MVA的转化，减少肝细胞内胆固醇合成，使胆固醇合成减少，血浆和组织细胞内胆固醇浓度降低；反馈上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体。促进浓度依赖的低密度脂蛋白（LDL）受体活性提高，加速LDL的分解代谢，并能减少极低密度脂蛋白（VLDL）生成，使VLDL转化成LDL减少，加速血浆低密度脂蛋白清除，导致TC及LDL-C水平下降、高密度脂蛋白（HDL）浓度升高。研究表明研究表明，他汀类药物能使TC下降18%～25%，LDL-C下降25%～35%，TG下降10%～15%，HDL-C浓度上升5%～8%。

2、他汀类药物还具有多项效应稳定动脉粥样硬化斑块；改善血管内皮细胞功能；具有抗炎作用；抑制血管平滑肌细胞增殖作用；具有抗凝抗血栓作用；减少骨折发生；降低老年痴呆症的发生率；降低瘤细胞生存力、迁移和侵袭性作用；他汀类药物具有肾脏保护作用；具有延缓高血压病进程和改善心室重构作用。正由于他汀类药物具有除调脂以外多项效应作用，是目前惟一降低心脑血管疾病总死亡率的调脂药物。因此有人认为他汀类药物的疗效可以和当年青霉素对感染性疾病所作出的贡献是同等效果的[2]。

对高血压患者如何正确调脂治疗：人类经过100余年的不断探索，认定了动脉粥样硬化性疾病（如冠心病、缺血性脑卒中）发生的必备条件是血液中的低密度脂蛋白（LDL）滞留在动脉壁内，现阶段强化降低LDL-C是最有效的防治动脉粥样硬化性疾病的措施[3]。对高血压合并血脂异常的患者应同时采取积极的降压治疗以及适度的调脂治疗。调脂治疗参考建议如下：因不良的生活方式是血脂代谢紊乱形成的土壤，心血管等并发症则是血脂代谢紊乱的恶果，所以必须明确治疗性生活方式的改变是调脂治疗的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施；血脂异常与饮食有关，但有的人与饮食无关，血脂亦异常，此与个体差异有关，单用饮食控制是不可能有效控制血脂异常的，必须用调脂药[4]。首选他汀类药物（见表1），在调脂治疗过程中，首要的目标是降低LDL-C，但要重视降低TG及升高HDL-C水平。强化降脂治疗不等于用最大量他汀类药物，特别是对多数老年患者使用中、小剂量的他汀类即可使血脂达标，从而避免盲目使用大剂量他汀类药物带来的不良作用。所以我们在选择合适他汀类药物剂量的基础上，或联合其他的降脂药物，可能会获得既经济又安全的临床效果。同时要熟悉在他汀类应用过程中的注意事项：长期服用他汀类药物，约2%～3%的患者可有胃肠道不适、失眠、肌无力；约0.5%～2%的患者可有肝转氨酶升高。应用他汀类药物治疗时引起较严重的不良反应，包括肌痛、肌炎、横纹肌炎及横纹肌溶解，发生率较低，约0.1%～0.3%。他汀类药物的这些不良反应均属剂量依赖性，当减少剂量或停药后升高的肝转氨酶可逆转，一旦肝转氨酶高至正常值的3倍时，应停服他汀类调脂药物。当患者有肌无力、肌痛时，应及时查肌酸激酶（CK），如CK超过正常3倍时，应立即减药或停药，CK升高超过10倍时，易导致横纹肌溶解症、血尿及急性肾衰。因此，初次用药4周需复查血脂，肝功能、肾功能及心酶，以后每3-6个月再复查上述指标，如果能达到要求，改为每6-12个月复查1次，初次用药时用量不宜过大，而后逐渐加大剂量至指南所推荐的剂量[5]。

表1：高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值

及其目标值

危险等级药物治疗开始值[mmol/L(mg/dl)]治疗目标值

[mmol/L(mg/dl)

中危：伴其他危险≥1项

高危：CHD或CHD等危症等

很高危：急性冠脉综合症，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥6.2(240)LDL-C≥4.1(160)TC≥4.1(160)LDL-C≥2.6(100)TC≥4.1(160)

LDL-C≥2.1(80)

TC＜5.2(200)

LDL-C＜3.4(130)

TC＜4.1(160)

LDL-C＜2.6(100)

TC＜3.1(120)

LDL-C＜2.1(80)

注：CHD：冠心病，TC：总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白；

危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南

参考文献

[1]中国高血压防治指南.中华心血管病杂志，2011年7月，第39卷，第7期，594.

[2]那开宪等.他汀类药物在心脑血管疾病治疗中的误区[J].中国临床医生，2012，40（413）：3-5.

[3]胡大一.大剂量他汀类药物临床应用的理性思考[J].中华心血管病杂志，2013,41(5):355.

[4]那开宪等.他汀类药物在心脑血管疾病治疗中的误区[J].中国临床医生，2012，40（413）：6.

[5]那开宪等.调脂治疗的重要性及他汀类药物的合理使用[J].中国临床医生，2012，40（421）：4.