气管切开造口置管１１天后并发无名动脉破裂大出血成功抢救１例

气管切开造口置管１１天后并发无名动脉破裂大出血成功抢救１例

叶绍兵雷琼陈伟刘宿

叶绍兵雷琼陈伟刘宿

（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所麻醉科重庆４０００４２）

【中图分类号】Ｒ５７２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

气管切开造口置管是指利用气管切开的方式，在气管上造口，并置入气管套管的人工气道法［１］。人们习惯上将气管切开造口置管统称为气管切开，目的是解决临时性或永久性的上呼吸道梗阻；更可以作为长期昏迷病人或不能主动排痰和呼吸道分泌物病人，为充分吸出呼吸道分泌物，预防和治疗呼吸道梗阻和肺部感染的有效措施［２］。近日，我科收治了一例气管切开造口置管术后１１天出现大出血患者，经过积极有效的抢救，抢救非常成功，此病例实属少见。现将病例报告如下。

１．病例资料

患者，女，７５岁，因“突发意识障碍７小时”入我院。入院７小时前患者突发头部昏痛不适，乏力，瘫软在床，言语吐词不清，逐渐呈嗜睡状，呼之不应，小便失禁，急送我院。查体：体温３６．５℃，脉搏７０次／分，呼吸１９次／分，血压１６８／９０ｍｍＨｇ，神志不清，呈嗜睡状，呼之不应，查体不合作，头颅ＣＴ检查提示左侧基底节出血。在我院行左侧额颞开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，术后带管回重症监护室，因患者痰液粘稠，呼吸急促，ＳｐＯ２８０—９０％，术后一天耳鼻喉科医师行气管切开造口置管术，手术均顺利，术中生命体征平稳，术后吸氧下ＳｐＯ２可维持９５％以上。气管切开造口置管术后１１天突然出现大出血，从口腔及鼻腔吸引出１５００ｍｌ左右的鲜红色血液，立即行油纱条在气管周围填塞压迫止血，但仍有血液渗出。

２．手术及抢救

患者紧急进入手术室，立即行常规心电监护及麻醉。建立动脉及中心静脉监测，加快输血输液，用多巴胺２～１０ｕｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１泵注维持血压８０～１００／３０～６０ｍｍＨｇ。耳鼻喉科医师消毒铺巾后，行出血伤口的扩大探查，一边松解填塞止血的油纱条，一边止血及探查出血点，气管切开处的周围完全暴露，均无法找到出血点，一松油纱条，鲜红色的动脉血就喷涌而出，手术进行２小时，仍无法找到出血部位，发现出血来源于胸骨柄后，无法进行止血。术中请心外科紧急会诊，建议在体外循环下进行止血，扩大消毒范围，耳鼻喉科医师压塞住出血部位，劈开胸骨，全身肝素化，立即建立常温下心脏不停跳体外循环，解剖主动脉弓各分支，松开压迫止血，动脉出血回吸收到体外循环机内，经氧合虑过除栓后快速回输体内，维持循环稳定。术中发现出血点位于无名动脉（头臂干）处，即无名动脉分为右锁下动脉和右颈内动脉分叉处，立即进行动脉破口修补。体外循环下半小时顺利止血，止血后积极调控血容量，维持血压的稳定、电解质及酸碱平衡。手术结束后已停用多巴胺，血流动力学稳定后送入ＩＣＵ继续监护治疗。

３．结果

术后３小时恢复自主呼吸并脱离呼吸机治疗，血压稳定，术后一天气管切开处及伤口无出血，无脑出血，患者病情稳定。

４．讨论

气管切开通常认为是保证呼吸道通畅或解除呼吸道梗阻的应急手术，但有可能发生气胸、皮下气肿、气管狭窄等并发症，气管切开后气道内出血是较严重的并发症，若出血量大常致死亡［３］。导致此例病人无名动脉破裂大出血的原因有：①切口位置因素，本例患者颈短，气管切开部位偏下端，气管导管紧贴无名动脉，患者呼吸或吸痰致导管的移动，导致导管与无名动脉不断摩擦，甚至压迫血管壁而造成局部坏死出血。②手术部位的严重炎症致组织与血管的水肿、血管通透性增高，使周围组织、气管壁和无名动脉发生糜烂、坏死、破溃，致无名动脉破裂出血。③患者术后的疼痛、剧烈咳嗽、吸痰等均可引起血压升高或剧烈的波动，导致血管破裂出血。④解剖原因，无名动脉与气管间结缔组织少，无相应保护作用，是临床上该动脉出血的好发位置［４］。

分析本例患者抢救成功的经验有：①各科室的紧密配合，首先压迫止血，维持患者的呼吸。②快速大量补充丢失的血容量，维持有效的血容量，使用血管活性药物多巴胺维持血压的平稳，保证充足的有效血容量，保证了全身各重要脏器的供血。③经气管导管纤支镜检查发现血液不是来源于肺和支气管。④耳鼻喉科医师发现出血来源于胸骨后的动脉，在直视下无法止血，立即停止手术，采取了压迫止血，防止血液的继续丢失，经急会诊采用了体外循环技术。⑤本例患者采用了常温下建立心脏不停跳体外循环技术，体外循环技术可使患者的出血吸入到体外循环机内，进行除栓、氧合后再泵入机体内。体外循环技术可有效控制血压，减少出血。体外循环技术可以使术野更清楚，有利于发现出血部位并止血［５］。体外循环技术的缺点：导致患者更重的经济负担。因全身肝素化，可能会导致伤口的出血，甚至会使颅内出血的再次发生，此病例体外循环结束后立即进行鱼精蛋白拮抗肝素，术后未发现伤口和颅内出血［６］。本例患者未采用血液回收机，考虑动脉出血凶猛，出血点位于胸骨后，血液回收机回吸收后到输入患者体内需要较长的时间。

参考文献

［１］宋志芳，现代呼吸机治疗学，－北京：人民军医出版社，２００５．９ＩＳＢＮ７－８０１５７－０１１－１．

［２］黄选兆，汪吉宝，实用耳鼻喉科学，－北京：人民卫生出版社，１９９８，４８０－４８３．

［３］田永泉，孙爱华，耳鼻咽喉－头颈外科学［Ｍ］，北京：人民卫生出版社，２００４．２３２．

［４］王欣，气管切开术并发症分析［Ｊ］，北京医学，２００４，２６（４）：２５７－２５８．

［５］胡振快，周文富，蒋宗滨，应用体外循环机进行自身血液回收和输注［Ｊ］．临床麻醉学杂志，１９９９，（０５）：２８６

［６］龚庆成，体外循环技术指导，－北京：人民军医出版社，２００５．７ＩＳＢＮ７－８０１９４－６７４－Ｘ．