莱姆病的诊断和治疗

莱姆病的诊断和治疗

孙宝光

孙宝光

（兖矿集团总医院，济宁邹城，273500）

摘要莱姆病是由伯氏疏螺旋体感染所致的人兽共患传染病，可造成多个器官损害，具有分布广、传播快、致残率高等特点。1992年世界卫生组织将莱姆病列为重点防治对象。本文结合国内外对莱姆病的研究结果，从病原学、发病机理、临床症状、诊断、预防及治疗等方面阐述了莱姆病的研究进展，目的是为该病的研究提供参考。

关键词莱姆病，临床症状，诊断，治疗

莱姆病(Lymedisease,LD)是由伯氏疏螺旋体(Borreliaburgdorferi,B.b)感染所导致的人兽共患性感染性疾病，具有传播快、分布广、致残率高等特点，临床表现为慢性皮肤游走性红斑、脑膜炎、神经根炎、心脏炎、关节炎等，对人类健康和畜牧业的发展构成了严重危害，被称为“第二艾滋病”，已成为全球性的问题，世界卫生组织于1992年将其列为重点防治研究对象[1]。该病的首次报道在1977年，由Steere在美国康涅狄格州的莱姆小镇发现，1984年Johnson等人将导致莱姆病的病原体命名为伯氏疏螺旋体。

1.流行病学

莱姆病是一种以蜱为媒介的传染病，蜱是人、畜多种感染性和寄生性疾病的传播媒介和病原体的储存宿主，主要通过叮咬吸血时经唾液将螺旋体传染给人或动物，硬蜱的唾液可以抑制B.b诱导的机体抗菌肽和防御素的产生[2]，有利于螺旋体存活。我国莱姆病的高发地区主要在东北和西北地区，该病具有明显的季节性,多发生于温暖季节。莱姆病的流行特征受到自然地理和人为因素的影响,媒介蜱类及宿主动物与人类接触的机会越多,莱姆病流行的可能性就越大。

2.临床症状

莱姆病临床表现可累及多系统脏器，临床症状具有多样性，主要与患者的年龄、病原体的基因型和其他一些因素有关。病程分为早、中、晚三期：早期表现是因硬蜱叮咬引起的局部损伤，表现为皮肤游走性红斑，为莱姆病的特征性症状。中期临床表现是循环和神经系统疾病。循环系统损害常为急性心脏病变，如心律失常、心房传导阻滞，偶可见急性心肌心包炎；神经系统损害以中枢神经和周围神经损害的表现为主，主要表现为颅神经损伤、脑膜炎、神经根炎和末梢神经炎等。晚期为持续感染期,主要累及关节炎,通常为间歇性非对称性关节肿胀和疼痛,一般在游走性红斑出现4周左右发生。另外，大约有10％~20％的患者经过2周~4周的抗生素治疗后，在发病6个月内出现持续存在的广泛肌肉骨骼疼痛、乏力及认知或记忆障碍等症状，可持续6个月以上，该情况被称为“慢性莱姆病”或“莱姆病治疗后综合征（Post-TreatmentLymeDiseaseSyndrome，PTLDS）”[3]。

3.诊断与检测

3.1病原菌检测

诊断的金标准为直接检测到皮肤、血液或脑脊液标本中的伯氏疏螺旋体，但是阳性率太低。血清学检测方法主要有免疫荧光法、酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫印迹和免疫酶染色法。间接免疫荧光法（IFA）只能检测到病原体表面的抗原,受实验因素影响大，特异性和灵敏度都比较低，易造成假阳性或假阴性。酶联免疫吸附试验(ELISA)主要对莱姆病特异抗体IgG进行检测,传统ELISA检测方法,存在非特异反应,虽然灵敏度高,但缺乏特异性。伯氏疏螺旋体DNA的聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)检测方法敏感性高，但有一定的局限性,标本中即使有微量的污染亦可出现假阳性。目前免疫印迹法被认为是敏感性和特异性较高的方法，有一定应用价值,但操作比较复杂[4]。

3.2皮肤的检测

早期游走性红斑病理表现为血管周围淋巴细胞浸润，病变外周可见浆细胞浸润，中心有嗜酸粒细胞浸润，但少数也可以出现浆细胞的缺乏，红斑的外围嗜酸粒细胞和中性粒细胞的浸润等[5]。晚期慢性萎缩性皮炎病理表现为皮肤或皮下组织淋巴浆细胞浸润，可伴有萎缩及胶原纤维增厚，类似硬皮病样表现。皮肤损害的病理学表现并不特异，需要结合血清学检测方能做出诊断。

3.3神经系统检测

当病变累及中枢神经系统时，行脑脊液检查可见淋巴细胞数增高、蛋白增高。鞘内伯氏疏螺旋体抗体可出现阳性，并且可以持续数年以上，因此鞘内抗体阳性并不反应疾病活动度。颅脑磁共振可显示T2加权像、FLAIR像上病灶处信号增高[6]。周围神经系统受累时，电生理检查可显示多发性单神经炎，病变神经活检病理可见小血管周围淋巴细胞浸润。

3.4其它

心脏受累时可出现心肌酶谱、心梗三项水平升高及心电图表现（如房室传导阻滞、ST-T改变）。肝脏受累时可以出现肝功能改变，极少病人出现脾大、脾功能亢进，而引起血细胞减少。急性期血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等可出现增高。但以上检查无特异性，仅可作为随访手段。

4.诊断标准

在我国某些地区试行的诊断标准：①在流行区，近期有蜱叮咬史；②典型的皮肤损害，游走性红斑或者环形红斑；③出现单关节炎或多关节炎；④神经系统损害、面神经麻痹或脑膜炎等；⑤间接免疫荧光方法测定抗体滴度不低于1:128，或双份血清抗体检测呈4倍增长，具备①、⑤项+②、③、④项中的任意一项可确诊莱姆病[7]。

随着免疫学和分子生物学技术的充分发展，莱姆病的诊断技术也在不断发展。但由于莱姆病的临床症状不太典型，各种检测方法也各有优缺点，在诊断莱姆病时需根据临床学、免疫学、病原学、流行病学综合判断。

5.预防和治疗

莱姆病预防需采取综合措施,如环境、个体防护和预防注射相结合,杀灭鼠、蜱等传播媒介，目前美国已有可杀死伯氏疏螺旋体的疫苗。莱姆病治疗主要选用对伯氏疏螺旋体敏感的抗生素来消灭病原体，常用的药物有四环素、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南等，对抗生素种类、剂量和疗程要根据患者的年龄、症状和病程而定。

根据美国传染病学会专家组2006年推荐的治疗指南[8]建议，如下：①对于早期单纯伴有游走性红斑者，可予多西环素100mg，每天2次，用药10-21天；或阿莫西林500mg，每天3次，连续用药14-21天。②对于成年莱姆病早期急性脑膜炎或神经根病变，因头孢曲松具有较高的血脑屏障穿透力，建议一线治疗静脉应用头孢曲松2g治疗10-28天。③对于房室传导阻滞或心包炎等心脏表现的患者，口服或静脉用抗生素均可以选择，疗程14天（14-21天）。④对于合并系统性红斑狼疮的莱姆病患者，青霉素可能诱发和加重系统性红斑狼疮病情，可以根据患者病情选用口服多西环素、头孢呋辛酯，静脉应用头孢曲松、头孢噻肟等，用药剂量及疗程根据患者病情调整。

6.预后

莱姆病如早期诊断和及早治疗，预后较好，但如不及时治疗可致残，甚至严重危及生命。有报道表明，莱姆病可引起隔肌麻痹、呼吸衰竭而亡。较少的病人演变到莱姆病治疗后综合征阶段，临床表现类似慢性疲劳综合征或纤维肌痛综合征，影响基本生活质量。

参考文献

[1]孙毅，许荣满，郭天宇，等．莱姆病传播生态学研究进展[J]．中国人兽共患病杂志，2002，18(5)：90-93．

[7]黎伟明,杨修军,白翠华,等.莱姆病研究进展[J].中国卫生工程学,2005,4(2):4.