小柴胡汤临证思辨和临床应用

小柴胡汤临证思辨和临床应用

许国斌孙永生

1.金昌市金川区广州路街道宝运里社区卫生服务站甘肃金昌737100；

2.金昌市中医医院甘肃金昌737100

摘要：探讨经方小柴胡汤临证应用。应用辩证论治来临证实践。小柴胡汤为初传少阳病主治之方，但应用千变万化，在临证中只要有枢机不利之病机，见有口苦，目眩，咽干者都可运用。推广小柴胡汤这一千古名方之临证应用。

关键词：小柴胡汤；辩证论治；临证应用

熟读《伤寒论》，对仲景思想理论有系统学习和了解，对经方应用进行深入临床实践，“辨证论治”、“整体观念”中医之精华特色在临证中得以体现。对小柴胡汤证有了很深的临床实践，具体总结如下：

1小柴胡汤辩证方解

小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条[1]“伤寒五六日，往来寒热，胸协苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛，或心悸，小便不利，或不泻，或身微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本方为千古名方。古代多为退热、抗炎之剂。是经典的和解少阳、疏理枢机之方，适用于“往来寒热，胸协苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”为特证之疾病。在少阳经脉所循行身体位置出现之症状均可以用小柴胡汤。梅国强在《加减小柴胡汤临证》中全面概括了小柴胡汤之功效：寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热，内证得之，疏利三焦，调和枢机[2]。故小柴胡汤有通利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之功效。

小柴胡汤方，组方简单，只要方证相应，效果佳。方中柴胡苦、平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热泄气推陈致新，”可见是疏气行滞的解热药，是治“胸协苦满”的特性为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜，逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草以补胃以滋津液，病人之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血外散，人参补中滋液为祛邪之要药。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参。”确有见道之语，“谨守病机，不拘证侯。”另外《伤寒论》229条[1]：“阳明病，发潮热，小便自解，胸协苦满不去者，与小柴胡汤。”故少阳阳明合并病者，用小柴胡汤合用有奇效。

2小柴胡汤的临床应用

清代郑钦安在《医理真传》里讲“医学一途，不难与用药，而难于识证，亦不难与识证，而难于识阴阳[6]。”“辨证论治，整体观念”是祖国医学之精华。小柴胡汤之临床应用广泛，离不开“辩证论治”。小柴胡汤方证是半表半里之证（也就是少阳证），《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证、但见证便是、不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者、复与柴胡汤，必蒸蒸而振、却复发热汗出而解”。《金匮要略方论》中讲“以对方证对者，施之于人其效若神[3]”。这就叫方证相应。

2.1枢机不利，痰热上扰（眩晕）

病案；王某67岁眩晕二月行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，有耳鸣症状，饮食可，二便可，苔白略厚，脉弦缓。辩证为枢机不利，风痰上扰，兼淤血之证[4]。用药如下：小柴胡汤加温胆汤柴胡10克黄芩10克半夏10克陈皮10克茯苓10克竹茹10克枳实10克僵蚕10克南星10克莱菔子10克远志10克菖蒲10克炙甘草6克，服七剂后眩晕无，继合用苓桂术甘汤，服药一个月后症状全消。

讨论：眩晕之证有三大理论：“无虚不作眩，无风不作眩，无痰不作眩”，但本人认为，久病淤血，淤血也可以引起眩晕“病久入络多痰”，此例眩晕辩证为枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼淤血阻滞，所以采用了柴胡汤合温胆汤疗效佳。

2.2少阳之病，枢机不利，胆经有热（咽痛）

病案：王某男34岁咽痛3天，痰不多，不咳嗽，双下淋巴结肿痛，左侧头痛，口苦牙痛，口不渴，脐周硬结，脐下跳动，大便1次/日，质稀，胃胀，舌苔白略，脉弦。辩证为胆经湿热，枢机不利。治疗以和解少阳，疏肝和胃为主，治疗用小柴胡汤加桔梗汤方。处方：柴胡20g黄芩10g半夏10g人参10g桔梗10g生姜20g大枣10枚生石膏40g7剂，每日一剂。脐周硬结仍有，脐下跳动不明显，其他症状痊愈。

讨论：《伤寒论》讲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也[1]。”口苦，咽干，双耳后淋巴结肿，左侧头痛而属于半表半里之证。牙痛，胃胀、大便质稀、故当为阳明之证。脐下跳动与淋巴结肿大同时出现，为水与热邪所结之证。同时，舌淡苔白黄，脉弦，吾师认为此证为少阳与阳明合并之证。

2.3枢机不利，湿热下注（痛经之证）

病案：徐某，女，46岁，经期咽喉疼痛半年，伴小便灼热，妇科检查外阴部红肿糜烂，阴道感染，尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏胃痛，反酸明显，舌苔淡黄略厚，脉弦缓，辩证为湿热下注，枢机不利，三焦郁热，治疗以和解枢机通利三焦、清热除湿为主治疗，处方为柴胡汤、温胆汤和平胃散加减。柴胡10克、黄芩10克、半夏10克、苍术10克、厚朴15克、陈皮15克、茯苓10克、射干10克、桔梗10克、夏枯草30克、黄连10克、萆薢30克、砂仁10克、乌贼骨15克、黄柏10克，用药7剂后症状缓解，因胃痛反酸明显故加用吴芋10克、木香6克、服一月后症状全无。

讨论：此病例以会阴部症状为主并有痛经之证，足厥阴肝经饶过阴器，过少腹直接循行与会阴部位，而足厥阴肝经和足少阳胆经互为表里，会阴部位和乳房胀痛是足少阳胆经之证，纵观此证，肝胆气郁、枢机不利，是很明显之病机，湿热之邪虽涉及中焦和下焦，但尿路感染症状明显，阴部感染故以清理下焦湿热为主治疗加用白蒺藜，萆薢，夏枯草，黄连等，“谨守病机，不拘方证”的思想在此病案中得以体现。

仲景书载小柴胡汤方证为20条，小柴胡汤方为初传少阳主治之方，但应用千变万化，不仅应用《伤寒论》之述而且多应用于内伤杂病。适应症灵活而广泛，亦成为当今临床常用方。胡希恕先生学术观点：“热郁于半表半里即不得出表，又不得入里，势必上返头脑，则口苦、咽干、目眩，乃自然反应，故凡病见有口苦咽干目眩者，即可判定为少阳病[2]”。仲景曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。故小柴胡汤这一经方是个千古名方，在内科杂病中在“辨证施治”的原则指导下推广应用。

参考文献：

[1]钱起尘，郝万山整理.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2013：36-37.

[2]李赛美，黄卯横.名师经方讲录[M].北京：中国中医药出版社，2011：57-58.

[3]陆渊雷.经匮要略今释[M].北京：学苑出版社，2008.

[4]冯世伦.经方带教医案[M].北京：人民军医出版社，2012.

[5]郑钦安.中医六神派三书[M].北京：学苑出版社，2007.