肾系证型的分类与研究

肾系证型的分类与研究

郑在根

郑在根（天津中医药大学300193）

【中图分类号】R256.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0434-04

【摘要】脏腑辨证是中医学中的一种重要的辨证方法。肾系辨证是脏腑辨证的一个重要组成部分。现仅就2001年至今对肾系证型的研究情况作简要概述如下。

脏腑辨证是中医学中的一种重要的辨证方法。肾系辨证是脏腑辨证的一个重要组成部分。随着脏腑辨证的发展，肾系证型也日益丰富起来。由于肾病的多发性，现代临床对肾系证型的研究也起来越多。现仅就2001年至今对肾系证型的研究情况作简要概述如下。

1肾系证型的历代沿革

1.1《内经》对肾系病证的描述李淑萍[1]综合《内经》全文，对肾病证候规律作一初步探讨肾系统论述的研究，其中“肾阳虚”的典型症状，主要体现于肾脏本身的病变之中；而足下热、寝汗出、汗出手热、口干若渴等综合在一起，还“肾阴虚”的典型症状，这组症状在肾脏本身的证候表现中并未明确，主要是从经脉篇及《素问·评热病论》中体现于少阴肾脉循行路线上的经络证候。沈雁[2]提出肾病实证早在《灵枢·本神》“肾气虚则厥，实则胀。”所谓肾胀，为“腹满引背央央然，腰脾痛”《灵枢·胀论》，不但将肾病分为虚实两端，且论述了肾实可致肾胀。这为肾实证理论的形成和发展了奠定了坚实的基础，书中虽未列出具体方药，但为后世医家的临床辨证施治提供了可靠的理论依据。

1.2《伤寒论杂病论》对肾系病证的描述张仲景著《伤寒杂病论》，他在《难经·三十六难》的理论基础上深入地阐述了“若五脏元真通畅，人即安和。”五脏元真即五脏真气，真气即元气，具有抗御外邪的作用。而他在临床上对肾病的阐述颇详，于水肿、消渴、虚劳、腰痛等病的辨证论治，无论是异病同治，还是择方选药都根据这一理论进行了详细的分析，为后来医家在临床各科中队有关肾病病变的辨证论治打下了基础。

邹如政[3]论述了仲景根据肾发生发展中阴阳虚实变化将肾病分为四类病证型。即阳虚阴盛型：无热恶寒，呕吐，下利清谷，四肢逆冷，精神疲惫，小便不利，舌淡苔白脉沉微(287、317、314、389条)；阴阳两虚型：见于《金匮要略》中虚劳、奔豚、消渴、转胞及失精诸证；虚中挟实证：《金匮要略》中肾虚水泛、内停心下之水肿之证；肾阴不足、阴虚火旺之“心中烦不得卧”(303条)，少阴热化证《伤寒论》中肾阳虚不化水、水热互结阴伤之小便不利(319条)证；肾实证：见于《金匮要略》之中肾着、女劳疸及《伤寒论》少阴兼阳明证(310条)。戴天木[4]提出《金匮要略》有关治肾之法中探讨了化气行水法、化气摄水法、温阳摄精法、温阳平冲法、回阳救逆法、散寒止痛法、扶阳散邪法和滋阴利水法等。丁世幸[5]提出《金匮要略》中对涉肾(膀胱)病机和涉及病证探讨。

1.3后世医家对肾病理论的的认识

王叔和著《脉经》，该书对肾病的诊断作出了重要的贡献。他根据《难经》的精神，明确指出寸关尺三部诊发，以左尺候肾与膀胱，右尺候命门与三焦。《证治汇补》评论说：“肾虚中分真阴真阳，其论创自王叔和，乃知古人立说，各有一长”。

孙思邈著《千金要方》，对寒热虚实的肾病的临床表现作了进一步描述和分析。他不但重视五脏不足调肠胃，而且特别强调补肾。《医宗必读》评论说：“孙真人云：不脾不如补肾”，而且强调了脾和肾二脏为人之根蒂。

朱丹溪重视相火论，在刘河间火热论上有所发展，立滋阴降火一发。他在《格致余论》一书中认为：“人非无火，不能有生。”又说：“主闭藏着肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火。”故在病理上，“相火妄动”必上及于人身，耗损阴血而生病，所以主张节制饮食、色欲等，治疗取滋阴降火发，制大补阴丸等方。目前临床上，遇肾阴虚、相火亢者，不少医家仍然沿用这些方药。

张景岳《类经》及《景岳全书》等，阐发《黄帝内经》的理论，吸取各家之长，极力提倡补肾，对命门三焦等右专篇讨论。他在《景岳全书·肿胀》中说：“肾为先天生气之源，若先天元气亏于下，则后天胃气失其所本。而由脾及肺，治节所以不行，是以水积于下，则气壅于上。”从这些论述中可以看出，脏气根于肾以及“久病及肾”，表明了肾与他脏有密切关系。

赵养葵所著《医贯》，可称我国现存最早的一部论肾专著。赵氏十分强调强调命门在人身上的重要性，他把命门位于心脏之上，命门之火实为人身之至宝。人之所以有生，生命之所以能持续，实源于此火。故他认为治病者当以命门为真主，而加意于火之一字。

2现代肾系疾病的辨证分型

2.1慢性肾小球肾炎（CG）魏敏等[6]得出通过相关文献荟萃分析，慢性肾小球肾炎中医证型由肺脾气虚型、气阴两虚型进而向脾肾阳虚型、肝肾阴虚型发展。整个分型以脾肾阳虚、肝肾阴虚为主，并且慢性肾小球肾炎分型具有以肾虚为中心的特点。王跃娟[7]报道将309例慢性肾炎患者中医证型分布情况中，本证中气虚102例，气阴两虚82例，阴虚16例，脾肾阳虚15例；标证中湿热68例，湿浊31例，外感19例，血瘀16例。陈岱等[8]提出血液高凝状态在肾病的发生发展过程中起着重要作用，故长期应用黄芪(一月以上)，使纤维蛋白原、血浆黏度、血脂等均得到了显著改善，使肾综患者的血高凝状态缓解，尿蛋白降低,血浆白蛋白升高，尿量增加，水肿消失，高血压也相应得到了改善。史兵伟等[9]提出经过检测慢性肾小球肾炎4个中医证型（气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肺肾气虚证）间，血液中IL-6、TNF、尿液中IL-8在各证型间差异的相似性，进一步证明了TNF、IL-6、IL-8互为作用，因此，体液免疫功能紊乱可能是形成肾炎的机理之一，是形成肾炎虚证的物质基础之一，不同类型的证之间存在着免疫功能紊乱程度上的差异，可作为中医虚证微观辨证指标。

2.2肾病综合征（NS）薛黎明等提出[10]肾病综合征发病病机特点，（1）风邪袭肺；（2）脾虚湿盛；（3）肾虚水泛；（4）瘀血致水。还提出使用激素、细胞毒类药物及霉酚酸酯（骁悉）、来氟米特（爱诺华）、雷公藤多苷等治疗原发性肾病综合征，也使得本病病机复杂。激素相当于中药纯阳之品，用之过久，即可导致伤阴；而细胞毒类药物等免疫抑制剂均可耗伤人体正气，而出现气虚之证，最终导致气阴两虚之证，而且随着病情的发展，湿热、瘀血俱现。鲍海军等[11]检出文献35篇，涉及NS激素治疗不同阶段证候患者1,466例在使用糖皮质激素治疗不同阶段的中医证候特点。结果提示：在肾病综合征使用激素首始阶段，以阴虚火旺、肝肾阴虚型为主要证型；在撤减阶段，以气阴两虚、脾肾阳虚型为主要证型；在维持阶段，以脾肾阳虚为主要证型。瘀血内阻贯穿整个疾病病程。王晓彤等[12]提出中西医结合治疗肾病综合征可以互补优势，明显减少并发症的发生减少撤减激素过程的不稳定，减少反弹，提高肾病综合征的治疗效果，值得临床进一步研究及推广应用。而覃国良[13]观察中西医结合治疗原发性肾病综合征的疗效。结论提示：中西医结合治疗原发性肾病综合征较单纯西医治疗效果好。

2.3慢性肾盂肾炎（CPN）刘丽[14]提出对慢性肾盂肾炎患者采用常规护理方法与中医辨证施护，使患者得到合理的饮食调护，适时的心理护理，不同的生活护理，临床上取得了较好的效果。张萍[15]报道在慢性肾盂肾炎的治疗中，笔者发现年龄对辨证有着重要的参考价值，15岁以下的患者常见于膀胱湿热型和肝胆郁热型，15岁以上的患者多见于肝肾阴虚型和脾肾两虚型。沈桂根[16]将80列慢性肾盂肾炎患者分3型：（1）下焦湿热型：宜清热利湿通淋；（2）肾阴不足型：宜滋阴补肾为主，佐以清热利湿；（3）脾肾两虚型：宜补肾健脾为主，佐以清利之剂。治疗结果：治愈50例，显效22例，无效8例，总有效率90%。

2.4慢性肾功能衰竭(CRF)赵宇昊等[17]提出对CRF的辨证分型与施治，脾虚胃逆型、血热妄行型、水邪凌肺心型、痰浊蒙窍型、肝风内动型5型。朱辟疆等[22]选择非透析的CRF患者69例，测定其C反应蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α、Alb、Hb及SCr，并与健康对照组20例比较。结果提示：各中医证型均存在微炎症状态，其中夹湿浊或夹湿热证者微炎症状态程度最明显。王怡等[18]收集200例CRF患者的相关资料，通过统计和分析，研究慢性肾功能衰竭中医证候的分布规律及其与原发病、原发病病程、肾功能衰竭病程、肾功能衰竭程度(血肌酐值)的相关性。结果提示：随着慢性肾功能衰竭病程的延长，脾肾气虚证的比例逐渐下降，阴阳两虚证和脾肾阳虚证的比例逐渐上升。故慢性肾功能衰竭的程度和病程年限与慢性肾功能衰竭患者证型具有相关性。袁忠等[19]将198例CRF患者按照中医证候诊断标准分为脾肾气虚夹湿浊血瘀、脾肾气阴两虚夹湿热血瘀等5型，了解中医证型在CRF四期的分布规律，同时检测各中医证型中BUN、SCr、CCr、ET的含量。结果：(1)脾肾气虚夹湿浊血瘀型在代偿期占55.8%，脾肾气阴两虚夹湿热血瘀型在代偿期占46.5%，阴阳两虚夹水气血瘀型在尿毒症期占67.6%，肝肾阴虚夹湿热血瘀型在失代偿期占50.0%。(2)ET、BUN、Scr含量在中医各证型中趋势为：脾肾气阴两虚夹湿热血瘀或脾肾气虚夹湿浊血瘀型<肝肾阴虚夹湿热血瘀型<脾肾阳虚夹水气血瘀型<阴阳两虚夹水气血瘀型。CCr含量在中医各证型中与上述趋势相反。王智深等[20]报道对良性小动脉性肾硬化症（肾功能衰竭期）组和另外肾病组三组，观察各组患者肌酐、尿素氮、尿酸、甲状旁腺激素的水平。结果提示：HANS肾功能衰竭期患者以湿浊内蕴证为主要证型，肌酐、尿素氮、尿酸、甲状旁腺激素与湿浊内蕴证的发生呈高度相关性。张琳琪等[21]观察慢性肾衰竭中医邪实证候的分布规律。结果提示：慢性肾衰中医病机错综复杂，正虚邪实贯穿始终，虚实夹杂是慢性肾衰竭的中医证候特点。

2.5男子不育症丁立春[22]遵从陈士铎“痰多者，湿多也，湿多则精不纯。”的理论，融古创新，将不育症分为气滞血瘀型、湿热蕴脾型、痰湿内蕴型3个证型。冯恒孝[23]根据相对不育症虚实夹杂的病理性质，将不育症分为湿热下注型、气滞血瘀型、湿热血瘀型和血分蕴热４个证型。李钰琳[24]认为不育症临床病因多为阳虚、阴虚、血瘀气滞、痰湿阻滞。并结合精液常规检查用五子衍宗丸为主方辨证化裁，对不育症治疗效果明显。赵丽华等[25]经临床观察，辨证施治，将不育症分为肾气虚弱型、湿热下注型、肝肾阴虚型、肝气郁结型、痰湿阻滞型和精通闭阻型6个证型。兰素华等[26]用自拟生精育麟丹辨证治疗将男性不育症分为肾阳亏损型、阴虚火旺型、肝郁血滞型和湿热内蕴4个型。孙自学等[27]提出王琦教授对男性不育症的现代病机，将不育症分为肾虚型、湿热型、瘀毒型3个型。宾彬[28]提出脾肾两亏是当今男性不育症的主要病机。王祥齐[29]对男子不育的治疗在临床工作中总结归纳所得补肾生精法、滋阴降火法、疏肝解郁法、活血化瘀法、温阳驱寒法、清热祛湿法和益气养血法7个证型。

2.6前列腺炎（CP）邢国红[30]介绍施汉章教授对前列腺炎患者临证辨证诊断方法。如按摩前列腺液易出者多为湿热蕴结；若按摩前列腺液乏少难出者多从肾虚论治；前列腺质韧或有结节，多兼瘀血痰浊；前列腺液检查外观乳白，肉眼可见白点，镜检白细胞满视野者多为湿热为患；前列腺液稀薄如水，镜检白细胞不多而卵磷脂小体明显减少者为中气不足或肾元虚损等。王文兰[31]将前列腺炎分为湿热蕴结型、气滞血寮型及肾虚型３个证型。王伊光等[32]将慢性前列腺分为湿热型、血瘀型、湿热瘀滞型、肾虚湿热型和肾虚血瘀型5个证型。吴成山等[33]将慢性前列腺炎分为湿热下注型、肝郁湿热型、脾虚夹湿型、肾阴虚夹湿型和肾阳虚夹湿型5个证型。周青等[34]通过调查慢性前列腺炎患者1,083例，得出慢性前列腺炎的基本病机为湿热挟瘀。

2.7其他缪虹[35]观察将120例急性肾盂肾炎患者中西医结合治疗，并探讨治疗疗效与不良反应。结果提示：采用中西医结合治疗急性肾盂肾炎效果满意，其毒副作用轻。而刘晋峰等[36]中西医结合治疗急性肾盂肾炎30例，观察表明，中西医结合治疗急性肾盂肾炎可缩短疗程，防止复发及减轻肾损害，减少尿路感染的复发。王俊茹等[37]将肾癌分为虚实两类，实证多为湿热型、气滞型、血瘀型和痰凝型４个证型。虚证分为肾阴虚型、肾阳虚型２个证型。张宝田[38]通过治疗上尿路结石112例，得出临床上肾虚患者患病率较高，同时大部分患者有不同程度的肾虚症状。

综上可见，近年来对肾系证型的文献整理研究较少，在一定程度上羁绊着中医临床的发展，人们各行其是，方法繁多，诊断概念模糊。并且各医家注重辨证论治的个体化，很难形成群体效应，难以产生规模效益从而向群体化升华。肾脏病作为家庭和社会严重负担的疾病之一。中医药治疗的优势开始逐渐显现。即使中医学特点上在证型的规范化和标准化研究有一个难点，也成为目前努力的方向。而正确的证型诊断亦首先要求对中医古籍文献进行整理分析。

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