慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染76例的临床分析

慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染76例的临床分析

郑姿姿

郑姿姿（苍南县第三人民医院浙江温州325804）

【摘要】目的：探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺部感染真菌的种类、易患因素、治疗。方法：应用回顾性调查的方法对76例并发肺部真菌感染的患者进行分析。结果：长期的疾病导致机体免疫力下降；长期应用广谱抗生素和激素；侵入性操作等使COPD患者并发肺部真菌感染的几率增加。综合治疗、合理用药是控制真菌感染的有效方法。结论：近年来真菌感染成为肺部疾病严重的并发症，其临床表现缺乏特异性，应引起实验室和临床医生的高度重视。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病真菌感染继发

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0017-01

真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病，其中以呼吸系统疾病为多见。本文采用回顾性调查的方法，对2011年2月～2013年3月我院收治COPD并发肺部真菌感染76例患者的临床资料进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

76例中男性50例，女性26例，年龄57～76岁，平均67.5岁。65岁以上者56例(73.68%)。合并慢性呼吸衰竭或肺心病者46例(60.53%)，严重心脑血管疾病6例7.89%)，自发性气胸7例(9.21%)，糖尿病并多器官损害7例(9.21%)，严重营养不良9例(11.84%)。临床表现有发热、咳嗽、咯白色粘痰、气喘、肺部湿罗音。其中发热43例(56.58%），伴有痰中带血或咯血20例(26.32%)。胸部X片或胸部CT示炎性改变56例，多发结节影13例，局限性片状致密影7例。白细胞计数>10.0×109／L者46例(60.53%)。

1.2诊断标准

所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断标准。病原学采集：76例中气管切开28例，予无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，置于无菌管内立即送检，余48例患者漱口后弃去前两次口痰，取以后的痰送检，并以连续2次痰培养示真菌感染者确定诊断。

1.3治疗方法

肺部真菌感染一旦确定，在基础疾病治疗的基础上立即加用抗真菌药物，同时调整抗生素的用量及根据病情减少或停用激素，并加强支持治疗。抗真菌药物根据痰培养结果选择氟康唑或二性霉素B。氟康唑轻者口服，首剂400mg，以后200mg／日；重者予静脉滴注，200～400mg／日，疗程1～3周；二性霉素B初始每日0.1mg／kg，以后逐渐增加剂量，7天后每日0.7mg／kg，疗程1～3个月。治疗期间观察症状、体征、痰培养变化，随访血常规、肝肾功能及胸部X片或胸部CT检查。

1.4疗效判断标准

治愈：感染的症状、体征消失，X胸片示炎症完全吸收，痰培养转阴。好转：感染的症状、体征好转，X胸片示炎症大部分吸收，痰培养阳性。无变化：感染的症状、体征无好转，X胸片示炎症没有吸收，痰培养仍阳性。

2结果

所有患者在真菌感染前均使用过抗生素1～4周。本组共使用抗生素11种。其中应用3种以上者43例(56.58％)，5种以上者18例(23.68%)，使用最多的为第三代头孢菌素及氟喹诺酮类。抗生素治疗后1周内发生真菌感染17例(22.37%),2周内39例(51.32%),2周以上20例(26.31%)。54例同时使用了糖皮质激素(71.05%),主要为地塞米松、甲基强的松龙。治愈48例(63.16%)，好转11例(14.47%)，无变化7例(9.21%),死亡10例(13.16%),具体见表1。痰培养的真菌谱为：白念珠菌44例，热带念珠菌9例，克柔念珠菌4例，酵母样菌13例，曲霉菌6例。

3讨论

真菌感染多为继发感染，常出现于免疫力低下和有慢性病的患者，病死率高。真菌除可侵犯体表皮肤黏膜外.还可侵犯呼吸道、胃肠道、泌尿道以及造成播散性全身感染，而呼吸系统真菌病占所有内脏真菌病的首位，其中以COPD多见。主要原因为由于反复或重度感染而长期、大剂量、联合使用抗生素，尤其是广谱抗生素，使细菌不断被抑制或杀死，导致菌群失调，真菌感染。念珠菌是医院肺部真菌感染最常见的致病菌，以白念珠菌占比例最高，本组为57.89%。其次，COPD患者在急性发作期多联合使用糖皮质激素，由此进一步造成机体免疫功能削弱，导致深部真菌的大量繁殖，引起内源性感染发生。另外，长期反复的肺部感染导致细支气管发生不同程度的破坏，黏膜纤毛的防御功能减弱，也为真菌感染创造了条件。

机体抵抗力低下也是肺部真菌感染的重要因素，COPD患者多为老年人，本组65岁以上者占73.68%，老年COPD患者支气管、肺屏障功能减退，抗感染能力下降。且除基础疾病外还伴有多脏器损害及营养不良，造成机体免疫力降低。COPD患者，尤其是高龄、伴有其他基础疾病或营养不良者，在使用抗生素、激素治疗时，应高度警惕肺部真菌感染的发生。其病死率较高，本组达13.16%而肺部真菌感染在临床表现上又无特异性，且常被原发病的症状所掩盖，易导致误诊和延迟治疗，临床上应采取预防为主的方针。COPD伴有肺部感染时，应重视病原学检查，根据细菌培养及药敏结果，结合临床针对性地选择敏感抗生素。对刚人院病人，目前临床多采取经验性治疗。在未取得病原学资料的情况下，可参考当地流行病学，结合病情及既往抗生素使用史.最大可能合理使用抗生素，同时还应注意用药时间。感染控制及时停用抗生素。本组提示用药时间延长，肺部真菌感染机率增大。需要使用皮质激素时，严格控制剂量和疗程。加强支持治疗，提高患者的免疫功能，从各个环节控制患者的继发感染。

总之，一旦诊断明确，立即抗真菌治疗，并尽可能去除诱发因素。本组病例治疗效果较好，但仍有较高的病死率，除真菌耐药因素外，关键是及时诊断和治疗，同时还应注意各抗真菌药物的抗菌谱。

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表1不同真菌感染患者的药物应用及转归