胃食管反流病的病因与临床表现分析

胃食管反流病的病因与临床表现分析

张炎芹

张炎芹（黑龙江省七台河市七煤医疗中心新兴医院154600）

【摘要】目的讨论胃食管反流病的病因与临床表现研究。方法查阅文献资料并根据个人临床经验进行归纳总结。结论胃食管反流病的临床表现多样，不少患者呈慢性的病程。

【关键词】胃食管反流病病因临床表现

1病因和发病机制

本病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在酸或其他有害物质如胆酸、胰酶等的食管反流。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管黏膜组织抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。

1.1食管抗反流屏障

是指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，包括食管下括约肌(loweresophagealsphincter，LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。

1.1.1LES和LES压LES是指食管末端约3～4cm长的环形肌束。正常人休息时LES压为10～30mmHg，为一个高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素，如某些激素(如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西洋等)、腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)均可使得LES压相应降低而导致胃食管反流。

1.1.2一过性LES松弛(transitloweresophagealsphinCTerrelaxation，TLESR)正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内。TLESR与吞咽时引起的LES松弛不同，它无先行的吞咽动作和食管蠕动的刺激，松弛时间更长，LES压的下降速率更快、最低压力更低。正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管反流病患者TLESR较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。

1.1.3食管裂孔疝可加重反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。

1.2食管酸清除

正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，此即容量清除(volumeclearance)，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动，容量清除减少了食管内酸性物质的容量，剩余的酸由咽下的唾液中和。

1.3食管黏膜防御

在胃食管反流病中，仅有少数患者发生食管黏膜炎症，大部分患者虽有反流症状，却没有明显的食管黏膜破损，提示食管黏膜对反流物有防御作用，这种防御作用称之为食管黏膜组织抵抗力。食管腺分泌的含有碳酸氢盐的黏液可稀释并中和酸性反流物；食管复层鳞状上皮层相对较厚，有紧密连接和富含脂质的间隙，能防止H＋的反弥散，并阻挡腔内有毒物质弥散到细胞和细胞间隙；间质液中的碳酸氢盐能中和弥散人的H＋；丰富的血液供应可提供必需的营养和氧气，还能维持组织的酸碱平衡。这中间，任一因素的削弱都可导致防御能力的低下。

1.4胃排空延迟

胃食管反流在餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。

2病理

反流性食管炎的病理组织学改变可有：①复层鳞状上皮细胞层增生；②乳头向上皮腔面延长；③固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；④鳞状上皮气球样变；⑤糜烂及溃疡。内镜下不同程度的食管炎则表现为黏膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转自、瘢痕狭窄。目前各国学者较为统一的意见是只有内镜下可见的食管黏膜破损才可诊断为反流性食管炎。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为粉红带灰白的食管黏膜呈现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。

3临床表现

胃食管反流病的临床表现多样，不少患者呈慢性的病程。

3.1烧心、反酸是胃食管反流病最常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌人口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称为反酸。反酸常伴有烧心。

3.2吞咽困难、吞咽痛部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。

3.3胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。多数患者由烧心症状发展而来，但亦有部分患者可不伴有胃食管反流病的胃灼热和反酸的典型症状，给诊断带来困难。

3.4咽喉部症状与GERD相关的咽喉部症状主要有间歇性声音嘶哑、持久咽痛、咽喉部异物感及吞咽困难等咽喉部、声带等处炎症的表现，部分GERD病人可仅有咽喉部不适而就诊于耳鼻咽喉科。

3.5呼吸道症状近年对GERD与某些呼吸道症状和病变的关系作了大量的观察研究，长期咳嗽、哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化以及婴幼儿窒息被认为可能与GERD有关。甚至相当一部分GERD病人有呼吸道症状而并无食管症状。GERD引起的支气管痉挛可能是哮喘、夜间咳喘的重要致病因素之一，而这种痉挛可能系吸入反流物所致。不过也有人认为，哮喘病人之胸腔一腹腔压力梯度增大，或胃排空延迟易于胃食管反流，且长期使用的药物对LES张力有负性作用，易有GERD发生。长期咳嗽系由胃酸刺激远端食管-气管支气管反射所致。而反复发生的肺炎则多由吸入反流物或其中的细菌所致。婴幼儿反复发生肺炎还与食管的蠕动波幅降低致使清除功能低下有关。长期少量吸入胃酸会因反复炎症、纤维组织增生而造成肺纤维化。而越来越多的证据表明GERD是婴儿窒息的病因之一。

参考文献

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[2]梁扩寰.消化疾病治疗指南.北京：科学出版社，1999,39-41.