两种预冲方法行无肝素连续性肾替代治疗的对比研究

两种预冲方法行无肝素连续性肾替代治疗的对比研究

包晓燕储腊萍魏晓霞

江南大学附属无锡市第四人民医院江苏无锡214062

摘要：目的探讨不同的管路预冲方法在高危重症出血患者行CRRT治疗时对滤器及管路的使用效果的影响。方法回顾性分析51例高危重症出血患者采用自身对照用2种无肝素方法分别对管路进行预冲行CRRT治疗，两种方法的治疗时间，滤器和管路的单次使用时间，滤前压、跨膜压、静脉压参数的变化进行统计学比较。结果使用肝素预冲方法，有效延长单次治疗时间，动脉压、跨膜压、静脉压均有改善，差异有统计学意义。结论高危重症出血患者行CRRT治疗时采用肝素盐水预冲与密闭式循环联合的方法能达到有效的抗凝效果。

关键词：连续性肾脏替代治疗；出血；无肝素；预冲管路

连续性肾脏替代治疗（CRRT）又名连续性血液净化（CBP），它通过连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，清除和吸附大量炎症介质和内毒素等毒性物质，具有血流动力学稳定、溶质清除率高，有效控制高分解代谢，纠正内环境紊乱、保障病人营养支持等优点。近年来已广泛应用于临床危重症患者的抢救治疗。在治疗过程中由于多数患者病情危重，呈高危出血状态。有研究证实，危重病患者往往存在严重全身炎症反应综合征，还伴有凝血系统激活、纤溶系统先激活后抑制的双向反应现象［1，2］、抗凝血酶原减少，体内呈高凝状态，广泛微血栓形成等，均可消耗大量血小板，病人呈极高危出血状态，故此类病人选择安全有效的抗凝方法成为治疗成功的关键［3］。由于高危重症出血患者病情特殊，凝血机制异常，且在急性期存在高危的再出血因素，因此无肝素CRRT技术不失为安全简单可靠的方法，但最关键的问题是预防滤器及管路内凝血［4］。2012年1月-2015年12月对收治的51例高危重症出血患者采用无肝素连续性肾脏替代治疗，采用不同的预冲管路方法进行预处理，比较两组管路和滤器使用时限的长短，现将观察结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月～2015年12月共51例患者行无肝素CRRT治疗，其中男26例，女25例，年龄45-68岁（58.2岁±7.2岁）。肿瘤病史16例，尿毒症病情加重6例，心衰或心肌梗塞4例，脓毒血症6例，肺部感染4例，高血钾3例，酸中毒2例，重症红斑狼疮2例，胆囊疾病2例，脑栓塞1例，脑出血1例，心肺复苏后1例，横纹肌溶解1例，糖尿病1例，股骨颈骨折1例，51例患者均伴不同程度出血或出血倾向。

1.2材料与方法应用德国贝朗DiapictCRRT机进行治疗，使用贝朗的一次性体外循环管路和贝朗DiacapAcute滤器L型，治疗模式均为持续静静脉血液滤过（CVVH），血液通路采用血管通路为颈内或股静脉中心静脉双腔导管，置换液采用Port配方前稀释，每小时4L，血流量200-250ml/min。每例患者分别使用以下两种不同的预冲方法：

①A法：用生理盐水3000ml对管路系统进行预冲，每小时用生理盐水250ml冲洗冲洗滤器及管路。

②B法：用生理盐水3000ml+肝素lOOmg对管路系统进行预冲并放置30min后，再用1000ml的生理盐水将肝素盐水冲洗干净。

1.3观察指标

1.3.1凝血判断标准：0级：无凝血或数条纤维凝血。1级：血滤器少部分纤维凝血。2级：血滤器半数以上纤维凝血。3级：血滤器大部分纤维凝血。

1.3.2观察指标：记录管路及滤器单次使用时间，当血凝块占静脉壶1/3或滤器达凝血3级时更换管路和滤器；每小时记录动脉压、跨膜压、静脉压等数值，当静脉压大于180mmHg，跨膜压大于260mmHg，回血终止治疗或更换管路和滤器继续治疗；观察患者CRRT治疗过程中中心静脉血透导管穿刺点及全身出血情况，监测凝血功能。

1.4统计学方法采用SPSSl5.0软件进行统计学处理。计量数据以均数±标准差（并±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有显著意义。

2结果

2.1.51例患者均分别使用两种不同的预冲方法行CRRT治疗，每次CRRT持续时间至少在6h以上，使用A方法，管路及滤器单次使用时间为8.8±1.9h，B方法为12.31±2.9，两种方法比较，B组的单次治疗时间明显延长（p<0.01）。同时比较治疗6h时，两种方法的动脉压、静脉压及跨膜压均有明显的差异，A种方法明显大于B方法（动脉压、跨膜压p<0.01，静脉压p<0.05）（见表1）。

2．2.所有患者均未出现有明显的出血副反应，透析前后监测凝血功能未见有明显的变化。

3讨论

肝素的主要不良反应是可致自发性出血。由于重症患者本身病理生理变化、内环境不稳定以及存在出凝血功能障碍导致这类患者在行CRRT治疗时很不难控制肝素的使用量，故无肝素CRRT已成为此类患者CRRT治疗中的首选。而在无肝素CRRT治疗的优点是继发性出血现象少，但最大的并发症是凝血，包括滤器和透析管路等易发生凝血。但凝血的发生率和程度不尽相同，与患者凝血时间的差异和技术因素有关，因此最关键的问题是预防滤器及管路内凝血。

有效的护理是成功实施无肝素透析治疗方法的关键，在治疗时保持最大的血流量，使患者的凝血机制损害降低；严密监测静脉压、跨膜压、动脉压等；正确及时处理机器报警；密切观察中心静脉血透导管穿刺点有无出血及皮肤粘膜有无瘀斑、出血点，CRRT期间不应输血或输注脂肪乳等高渗液体；超滤率不可过大；采用前稀释法；选用生物相容性好的膜材料；避免管路中有气体，甚至微量气体；尽可能不在压力壶采血；更换液体袋速度要快。在本研究中所有患者均遵循以上的治疗护理原则，采用不同的预冲方法进行无肝素透析。以往的研究认为定时用生理盐水冲洗管路是无肝素CRRT的关键［5］，但即使使用该方法，无肝素透析也较难维持较长时间，达到治疗目的，故一直在探索更安全有效的无肝素预冲方法。在本研究中采用的B方法是先用肝素盐水预冲、浸泡滤器及管路，使带正电荷的滤膜与带正电荷的肝素充分结合，从而形成一个肝素微循环，在透析前会将肝素冲洗干净后上机，又不影响体内的凝血时间。本研究的结果的确也证实，使用肝素盐水预冲能有效延长单次治疗时间，同时在治疗的相同时间点，静脉压，动脉压及跨膜压均优于单纯生理盐水冲洗的方法。而且所有病人未出现出血加重的并发症，凝血功能未见有明显的变化

目前无肝素抗凝CRRT预冲管路没有SOP，无操作指南，滤器发生凝血堵塞依然是困扰临床护理工作的主要问题，本研究发现使用肝素预冲方法行无肝素CRRT是危重患者高危出血或出血期间的一种行之有效的血液净化法，明显延长单次治疗时间，保证CRRT的效果，减少治疗费用，安全有效，值得临床推广使用。

参考文献：

[1]郭爱华，姜勇．从全身炎性反应综合征到脓毒血症休克[J]．中国危重病急救学，2002，14（8）：500-503．

[2]陈尔真，李宏为，尹浩然．等．腹部外科危重病人凝血与纤溶变化的临床研究[J]．中华急救医学杂志，2002，11（4）：242-245．

[3]阚蓉英，张学军，郑建华，等．高危出血病人无肝素抗凝连续性肾替代治疗的护理[J]．护理学杂志，2009，24（9）：46-47．

[4]梁翠枝，叶维维，周小香，等．应用无肝素抢救13例肾衰有出血危险患者的护理[J]．当代护士，2005（12）：43-44．

[5]李松梅，孙媛媛，沈燕，等．无肝素连续肾脏替代治疗定时预冲对滤器寿命的影响[J]护理学杂志，2010，25：29-30．