床旁肺部超声联合胸部CT在重症肺炎诊治中的临床应用

床旁肺部超声联合胸部CT在重症肺炎诊治中的临床应用

舒成

（湖北航天医院ICU湖北孝感432100）

【摘要】目的：探讨床旁肺部超声联合胸部CT在重症肺炎诊治中的临床应用。方法：选取2015年1月至2017年2月因怀疑重症肺炎收入重症医学科的患者共123例，最终确诊64为重症肺炎。其中，将2015年1月至2016年2月诊治过程中只做胸部CT检查的重症肺炎患者32例作为对照组。将2016年2月至2017年6月诊治过程中使用胸部CT联合肺部超声检查的重症肺炎患者32例作为实验组。研究肺部超声联合胸部CT是否可减少重症肺炎患者在ICU的住院时间、住院期间进行胸部CT检查的数量及是否降低重症肺炎的死亡率。结果：通过64名重症肺炎患者在诊治过程中只做胸部CT检查评估病情和胸部CT联合床旁肺部超声动态评估病情的对比发现实验组患者入住ICU的住院时间、胸部CT检查的数量均少于对照组，数据差异经t检验P<0.05具有统计学意义；在ICU住院期间研究组死亡5人，对照组死亡6人，两组比较差异P>0.05无统计学意义。结论：床旁肺部超声联合胸部CT在重症肺炎诊治中可以有效的减少患者在ICU的住院天数，同时可以减少患者外出行胸部CT检查的数量。

【关键词】床旁肺部超声；重症肺炎；胸部CT

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）23-0129-02

重症肺炎是引起急性呼吸衰竭的常见急重症，患者不但有肺部感染，还合并心肾功能损害、感染性休克等较为严重的并发症，病情进展快、器官损害多，严重威胁患者的生命安全。重症肺炎根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）。SCAP及SHAP均有很高的患病率和病死率。流行病学调查显示SCAP患者的病死率可高达50%[1]，而HAP的死亡率可达70%[2]。早期的诊断治疗及动态评估治疗效果和及时调整治疗方案对改善预后都起了很重要的作用。CT常作为肺炎诊断的“金标准”[3]已在临床上广泛使用，但部分患者病情严重，不便移动，或需要较高条件呼吸机支持，无法完成CT检查。近几年随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，因其无创、快速、动态、准确的特性在重症监护病房中广泛的应用。本文通过观察重症肺炎患者在诊治过程中胸部CT联合床旁肺部超声动态评估患者病情变化，探讨二者联合评估在重症肺炎诊治中的应用价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

以2015年1月至2017年6月收住我院重症医学科的疑诊重症肺炎的患者为研究对象，纳入标准：有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等呼吸道症状，疑诊肺炎，同时符合2007年美国感染病学会和美国胸科学会制订的成人社区获得性肺炎对重症肺炎的界定标准（包括主要标准和次要标准）。主要标准包括：（1）需要机械通气；（2）感染性休克，需要给予血管收缩剂治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次／分；（2）氧合指数≤250；（3）病变累及多个肺叶；（4）意识障碍或定向障碍；（5）尿毒症（血BUN水平≥20mg/dL）；（6）白细胞减少WBC＜4.0×109/L；（7）血小板计数＜100×109/L；（8）低体温（＜36℃）；（9）低血压需要液体复苏。符合1项主要标准或3项以上次要标准者诊断为重症肺炎。排除标准：年龄小于18岁，病情危重不能完成床旁超声及胸部CT检查。将2015年1月至2016年2月诊治过程中只做胸部CT检查的32例重症肺炎患者作为对照组。将2016年2月至2017年6月诊治疗过程进行胸部CT联合肺部超声检查的重症肺炎患者32例作为实验组。

1.2方法

符合上述条件的病人在病情允许的情况下均入院24小时内完善胸部CT检查明确病变性质和范围，入院后根据病人情况决定是否复查胸部CT。CT设备为：GECT-Brightspeed16B。入院24小时完善肺部超声检查，每天查房均行肺部超声检查。肺部超声检查由一位受过重症超声培训的重症医师完成。采用CE-LOGIQ400超声机和3.5MHZ微凸探阵探头。肺部超声检查时顺序为从前向后，上至肺尖，下至膈肌，沿锁骨中线、腋前线、腋中线及脊柱旁线的每一肋间隙进行扫查。记录每一肋间的影像情况，包括正常肺内气体反射、是否有肺实变及病变部位、范围、肺实变区内部回声（支气管内气体反射、支气管气影、支气管液影等）、是否有胸膜改变（包括胸膜增厚或呈锯齿状变化）、是否有胸膜下病变（胸膜下出现的各种形状的低回声结节）、是否有胸腔积液及是否有气胸，并记录胸膜改变情况。同时由记号笔标记彩超检查的每个点，以后均在标记处进行超声检查动态观察病情变化调整治疗方案。

1.3统计学方法

统计学分析本研究所有调查数据采用SPSS21.0版统计软件进行整合处理，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料

2015年1月至2017年2月因怀疑重症肺炎收入重症医学科患者有123例，其中有17例由于病情危重不能在入院24小时内完善胸部CT，共有106例完善胸部CT检查，哮喘急性发作8例，肺水肿12例，气胸4例，肺栓塞2例，慢性阻塞性肺疾病急性发作16例，最终确诊64为重症肺炎。将2015年1月至2016年2月诊治过程中只做胸部CT检查的重症肺炎患者32例作为对照组。2016年2月至2017年6月诊治疗过程进行胸部CT联合肺部超声检查的重症肺炎32例作为实验组。

2.2肺部超声在对重症肺炎诊断方面与CT诊断正确率和误诊率见表1。

3.讨论

重症肺炎是常见的危重症，也是重症患者死亡的主要原因之一，早期诊断和动态评估病情变化对治疗的意义重大。目前临床可用的检查方法有床旁胸片，CT和利用床旁超声进行肺部检查。近些年随着床旁超声的普及使用，已形成了比较系统的检查方法和判断标准，有较高的诊断价值，Cortellaro等[4]报道床旁超声诊断肺炎的敏感性为96%；Parlamento等[5]报道肺炎患者肺部超声的阳性结果为96.9%；张山红等[6]报道床旁肺部超声诊断重症肺炎准确性为96.2%。本研究肺部超声诊断阳性率为96.9%，从数据上看与之前报道结果相近。另通过观察64名重症肺炎患者在诊治过程中只做胸部CT检查评估病情和胸部CT联合床旁肺部超声动态评估病情的对比。证实在ICU治疗期间常规对重症肺炎患者肺部常规行超声检查动态评估病情，可以有效的减少患者在ICU的住院天数，同时可以减少患者外出进行CT检查的数量，有效地降低了患者放射线暴露量和外出检查反复搬运加重病情的风险，同时对于需要较高呼吸机支持治疗无法搬运的患者提供有效的评估患者病情的方法，对患者的治疗提供可靠的依据。本次研究两组患者最终两组患者死亡率无统计学差异，考虑由于肺部超声虽可以准确发现和动态评估病情变化，指导调整治疗方案，但重症肺炎患者大多合并有多脏器的病变，预后受很多方面因素的影响。另本研究样本量较小，要评估预后需要多中心大样本的研究进一步探讨。肺部超声目前在重症逐渐推广，对肺部疾病的超声诊断认识水平也逐渐提高，很好的结合CT及相关临床指标，对重症肺炎的诊断及治疗可以进入一个更高的层次。

【参考文献】

[1]AmericanThoracicSociety.Guidelinesforthemanagementofadultswithcommunityacquiredpneumonia[J].AmJCritCareMed,2001,163,(7):1730-1754.

[2]AmericanThoracicSociety.InfectiousdiseasesSocietyofAmerican.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCare,2005,171,(4):388-461.

[3]HagamanJT，RouanGW，ShipleyRT，etal.AdmissionchestRadiographJackssensitivityinthediagnosisofcommunity-acquiredpneumonia[J].AmJMedSci，2009,337（4）:236-240

[4]CortellaroF,ColomboS,CoenD,etal.Lungultrasoundisanaccuratetoolforthediagnosisofpneumoniaintheemergencydepartment[J].EmergMedJ,2012,29(1):19-23

[5]ParlamentoS，CopettiR，DiBartolomeoS．EvaluationoflungultrasoundforthediagnosisofpneumoniaintheED[J]．AmJEmergMed，2009，27(4)：379-384

[6]张山红，张洪波，刘笑雷，等．床旁超声和胸部X线检查在重症肺炎诊断中的临床对比观察[J].中华急诊医学杂志,2014,23（12）:1366-1370.