儿童慢性鼻窦炎的治疗现状

儿童慢性鼻窦炎的治疗现状

文洁

姚立平(综述)刘雄光(审核)

（广西北海市人民医院耳鼻喉科536000）

【摘要】慢性鼻窦炎是儿童常见病、多发病。治疗方式包括药物治疗、局部治疗和手术治疗。需系统规划的联合用药及局部处理综合治疗无效后，才考虑手术治疗，首先考虑腺样体和（或）扁桃体手术，最后才考虑鼻内镜手术。是否行腺样体和（或）扁桃体手术，鼻内镜手术中鼻甲、鼻中隔处理，由具体情况决定。

【中图分类号】R729【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0046-03

慢性鼻窦炎（Chronicrhinosinusitis，CRS）是儿童常见病、多发病，发病率约为14%。0.5-5%的感冒患儿可能转变为鼻窦炎。主要症状是鼻塞、黏涕或黏脓涕多，且头昏不适，记忆力减退，严重影响儿童的学习和身体健康。对儿童慢性鼻窦炎积极有效的治疗，对患儿身体和智力的正常发育尤为重要。现就儿童慢性鼻窦炎的治疗现状进行综述。

1药物治疗

1.1抗生素治疗

细菌感染是鼻窦炎的重要致病因素之一[1]，也是首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻窦炎的首选药物。CRS一般认为最常见的致病菌为肺炎球菌、链球菌及葡萄球菌，但有时也发现流感杆菌。Slack对119例患儿研究表明：需氧菌培养率为67%，常见致病菌主要流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、凝固酶阴性葡萄球菌、α-链球菌、类白喉杆菌和金黄色葡萄球菌等[2]。关于CRS的抗生素敏感性，Slack报道肺炎链球菌对青霉素的耐药率为64%，对头孢噻肟的耐药率为40%，对林可霉素耐药率为18%；39%流感嗜血杆菌呈β-内酰胺酶阳性，对氨苄西林的耐药率为44%；而卡他莫拉菌全部呈β-内酰胺酶阳性。Brook报道阿莫西林-克拉维酸对细菌的敏感性为100%。2000-2002年中华儿科学会对京、泸、穗三地儿童CRS常见致病菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌耐药情况进行了连续3年的联合研究，结果表明：磺胺类、红霉素和四环素的耐药率最高，几乎达100%，而青霉素耐药率为15-50%。最敏感的抗生素为阿莫西林-克拉维酸和第二、三代头孢类抗生素。欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（Europeanpositionpaperonrhinosinusitisandnasalpolyps2007,EPOS-2007）中将14元环大环内酯类抗生素列为鼻窦炎治疗的推荐药物，长期低剂量的大环内酯类抗生素可有效缓解慢性鼻窦炎的临床症状，对于难治性鼻窦炎可获得较好疗效。必要时穿刺出的分泌物做细菌培养及药敏试验，依靠药敏试验结果，及时给予足量敏感的抗生素治疗。

1.2变态反应治疗

变态反应是儿童慢性鼻窦炎发生的一个重要因素。有人认为65%的慢性鼻窦炎与变态反应有关。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿，鼻窦引流功能障碍，导致鼻窦炎[3]。有人研究指出慢性鼻窦炎易发生于患有变应性鼻炎及哮喘的过敏性体质的儿童，患儿中变应原皮试阳性者占80%，合并哮喘者占46%[4]。变态反应治疗包括抗组胺药物、肥大细胞稳定剂和免疫治疗等。有明确变态反应因素者，可给予抗变态反应治疗（全身使用抗组胺药）[5]。

1.3糖皮质激素（IC）使用

糖皮质激素可有效地抵制黏膜血管通透性，减轻组织水肿，降低鼻分泌物中蛋白的浓度，可减少炎性细胞，尤其是嗜酸性粒细胞聚集、浸润与活化，目前为治疗儿童慢性鼻窦炎的一线用药[6]。包括局部应用的鼻用糖皮质激素、全身使用的糖皮质激素和雾化吸入糖皮质激素。局部使用的糖皮质激素气雾剂能减轻鼻腔黏膜水肿，抵制炎性反应，对于合并变应反应因素的患儿还能控制变应性反应和进展。EvansKL[7]的研究表明，鼻局部糖皮质激素制剂已成为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线用药。根据病人具体情况，长期单独使用，或联合肥大细胞稳定剂和抗组胺药使用是有效的。孟照莉等[8]通过全面系统收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。对于严重、复发性鼻息炎，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受的患儿可以短期口服糖皮质激素。长期口服糖皮质激素可引起多种不良反应如糖耐量下降、骨质疏松症、血压升高、白内障、免疫抑制，尤其是儿童可造成生长发育迟缓，所以全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素。由于某些患者鼻喷雾剂药物不能充分到达病变部位，对于鼻腔鼻窦黏膜急性炎症或较重水肿的患者可以采用雾化吸入方法。雾化吸入型糖皮质激素，具有高亲脂性、适当的水溶性和对局部受体高亲和力的特点，使其在鼻道局部的抗炎作用强而持久，同时其全身作用极低。吸入后能迅速为黏膜所吸收，减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。

1.4黏膜促排剂

鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。促表面活性物质合成药物盐酸氨溴索-沐舒坦，它可以加快鼻腔鼻窦黏膜恢复，加速鼻腔、鼻窦的分泌物的排泄、引流。可以有效调节黏膜分泌物的性状，使分泌物的黏性、弹性正常化，尤其还可以调节黏液纤毛运输系统中黏液毯溶胶层/凝胶层的比例，加强纤毛摆动，改善黏液纤毛运输系统的功能，促进窦腔内分泌物排出。还具有刺激合成及分泌表面活性物质，抵抗炎症过程中的氧化作用，消除氧自由基对黏膜的损害，同时能抑制炎性介质释放，减轻炎症反应，增加抗生素在呼吸道中药物浓度，增加其杀菌能力，提高疗效，缩短病程。吉诺通（即标准桃金娘油）为桃金娘科树叶标准提取的，它是具有挥发油类的黏液稀化剂，能作用于呼吸道黏膜，包括鼻腔、鼻窦、气管、支气管等黏膜，通过碱化黏液和选择性的刺激浆液的分泌，使分泌物变稀易于咳出；而且通过发挥拟交感神经活性作用，恢复和提高黏膜纤毛的运动功能，促进黏液的排出；还有抗炎、抗菌的作用[9]。

1.5减充血剂

减充血剂是α肾上腺素能受体激动剂，可对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少黏膜中的血流而缓解鼻塞症状。尤其对于鼻黏膜形态与功能的损伤，导致药物性鼻炎，目前对局部减充血剂的使用已经进行了限制，不推荐使用。急性期鼻塞严重者可以短时间（7天以内）低浓度使用，以利于通气和引流，以低浓度麻黄碱（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用耐甲唑啉。

1.6抗胃食管反流药物

有研究认为胃食管反流也是复发性上呼吸道感染和慢性鼻窦炎的一个可能原因。国外有学者对于28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗，其中25名避免了手术。因此对于伴随有胃食管反流的患儿采用抗反流治疗有助于儿童慢性鼻窦炎的治疗。药物治疗主要是用抑酸剂和促动力剂。抑酸剂中质子泵抑制剂最为常用，其中奥美拉唑在国内外有长期的临床安全使用经验，在儿科可作为首选。促动力剂可供儿科选择的主要有多潘立酮。

1.7中医中药治疗

慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，中医药在慢性鼻窦炎的治疗方面也有自己的特色，多以清热解毒、通窍排脓、健脾利湿、活血化瘀之法治疗而获效，对于慢性鼻窦炎其临床上最有效、最有利前景的治疗方法是中西医结合的整体治疗[10]。鼻渊舒口服液属中成药，在治疗儿童慢性鼻窦炎中疗效好。鼻渊舒具有清热、散风、通窍、止痛、消肿排脓等功效。主要成分为苍耳子、辛夷、白芷、黄苓、柴胡、黄芪等。方中苍耳子、辛夷、白芷、黄苓有较强的抗菌与抑菌作用；辛夷有收敛、保护鼻黏膜，促进分泌物的吸收，减轻炎症的作用；细辛有解热、抗炎镇痛的作用；黄芪具有增强机体免疫力的功能。诸药合用，疗效确切。

2局部治疗

2.1上颌窦穿刺冲洗术

从现代解剖学来看，由于上颌窦开口在窦内侧壁上部，不利于引流，因此，慢性上颌窦炎占鼻窦炎的90%以上。又由于上颌窦的黏膜充血、水肿，致使窦口通畅度差，窦内黏膜纤毛运动减退，而降低了其输送分泌物的功能，因而上颌窦内积存大量分泌物。上颌窦穿刺术可在第一次穿刺获脓后，即以穿刺针芯中置入一细硅胶管，留里5～7天，便于每日冲洗注药。采用生理盐水冲洗，能冲净窦腔难于引流的脓液，使窦腔内的脓性分泌物迅速减少。辅予庆大霉素、甲硝唑可杀灭致病菌，药液能渗透至骨组织。地塞米松可减轻和消除上颌窦炎症和窦口水肿，并有抗过敏作用。药物在病变局部浓度高，停留时间长，吸收充分，还避免了口服药物对胃肠道的刺激等副作用。行上颌窦穿刺冲洗术患儿的疗程比未行冲洗术患儿疗程明显缩短。有人统计上颌窦炎患儿未行冲洗术平均治愈时间为15天，行上颌窦穿刺冲洗术患儿平均治愈时间为5～7天[11]。

2.2正负压置换治疗

正负压置换治疗是利用吸引器使鼻腔产生间断性负压，从而将鼻腔和鼻窦内空气和分泌物吸出，还可借负压作用将药物灌入鼻窦内，使其产生抗炎、抗过敏作用；可迅速缓解鼻黏膜水肿解除鼻阻塞，使局部组织缺氧得到改善，纤毛运动增加，破坏病原菌定植的环境，从而逐步促进炎症吸收。

2.3鼻腔冲洗

儿童鼻窦炎最常见的原因是由于炎症反应导致窦口阻塞，窦口阻塞后鼻腔内黏膜分泌物蓄积继发了细菌感染，导致鼻黏膜纤毛功能受损，使得窦腔炎症恢复较慢。鼻腔冲洗由于具有良好的疗效和耐受性，广泛应用在鼻腔及鼻窦疾病的治疗中，作用机制可能及与提高黏膜纤毛功能、减低黏膜水肿、减少炎性因子及物理或机械清除作用有关[12]，因而予慢性鼻窦炎患儿正确的鼻腔冲冼辅助治疗，冲洗药液能够达到鼻腔隐蔽部位及鼻窦腔。鼻腔冲洗将积聚在中鼻道、嗅裂、下鼻道及总鼻道的脓涕冲出，避免脓性分泌物在鼻腔长时间滞留，降低了病原菌繁殖机会。鼻腔冲洗液可用高渗盐水、等渗盐水、林格氏液、二性霉素B液、中药液等，杨汉霞[13]总结评价高渗盐水、林格氏液、中药液均能明显改善鼻腔黏膜纤毛的传输速度，促进鼻黏膜纤毛功能恢复。冲洗液中加入庆大霉素及糖皮质激素，对局部有抗菌、抗过敏、消肿等作用。

2.4雾化吸入疗法

鼻腔喷雾疗法已被广泛应用于各种鼻腔、鼻窦疾病的治疗中，操作简单，具有良好的安全性和耐受性，是一种比较好的治疗方法。

2.5超短波治疗

早期使局部组织血管扩张，血液淋巴循环增加，血管壁通畅性增高，局部组织的营养和代谢过程得到改善；免疫系统功能增高，对炎症组织中的细菌有明显的抑制作用;炎症组织中钾离子减少，钙离子增加，加上血管扩张血液循环加强，血管通透性增高，从而有利于炎症消除，并促进渗出液和漏出液的吸收；加速结缔组织和肉芽组织再生和生长。适用于急慢性鼻窦炎者。

3手术治疗

3.1腺样体切除术

目前认为，腺样体肥大是儿童慢性鼻窦炎的一个重要原因[14]，其机制为：①腺样体过度肥大，引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，炎症与感染恶性循环。②腺样体作为细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地。③腺样体的免疫功能异常，使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这样炎症和水肿进而影响鼻腔、鼻窦黏膜。因此手术切除腺样体能够起到很好的鼻窦炎治疗效果。

Bernstein[15]的研究表明在细菌性鼻窦炎，腺样体上培养出的细菌与鼻腔外侧壁的细菌相同，提示进入鼻腔及鼻窦的细菌来自鼻咽部，并提示腺样体是细菌隐藏的聚集场所，为慢性感染提供了自然疫源地。Ranga[16]发现正常儿童鼻腔的黏液纤毛输运时间为（8.55±2.11）分，腺样体肥大儿童为（16.97±3.1）分，腺样体切除后为（8.7±2.14）分，说明腺样体肥大影响鼻腔黏液纤毛的运动，从而影响鼻腔鼻窦的引流。儿童慢性鼻窦炎、慢性鼻炎时鼻腔分泌物后流刺激腺样体肥大，而腺样体肥大时可引起后鼻孔阻塞，妨碍鼻腔、鼻窦的通气引流，二者互为因果，恶性循环。腺样体切除的目的是减轻后鼻孔堵塞，利于鼻腔黏液纤毛运动的恢复，改善鼻腔鼻窦的通气引流，清除导致鼻腔鼻窦慢性感染的感染源。

3.2鼻内镜鼻窦手术

经系统药物治疗及局部治疗无效的慢性鼻窦炎患儿，特别是合并鼻息肉，由于息肉形成，长期抗生素和鼻喷激素的应用对鼻息肉的缩小或消失作用不大，可考虑鼻内镜鼻窦手术。许庚，李源指出对于儿童慢性鼻窦炎手术适应症应严格掌握，必须是经过规范、系统的药物治疗或前期处理仍旧无效者[17]。解除鼻腔、鼻窦（特别是窦口鼻道复合体）的通气与引流障碍是慢性鼻窦炎手术的主要依据已被公认。国外学者[18]报道：鼻内镜手术对于9岁以下儿童的颅骨发育影响大，因此建议儿童行功能性内窥镜鼻窦手术应最大可能保留黏膜、骨膜和骨质，大部分儿童病变位于前筛和鼻腔窦口复合体区，解除此处病变，随着鼻腔窦口复合体通气和引流的实现，病变黏膜可能恢复正常。

综上所述，儿童慢性鼻窦炎的治疗方式有药物治疗、局部治疗和手术治疗。在治疗上因儿童独特的鼻窦解剖结构，药物治愈率高于成人，且儿童鼻窦手术可能影响面颌发育。大多数学者主张儿童慢性鼻窦炎首选为系统规划的联合药物治疗。联合药物包括抗生素、局部糖皮质激素、黏膜促排剂，对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。通过皮肤试验，可对变应反应作出诊断，并给予抗变态反应治疗。抗胃食管反流的使用应考虑在治疗计划之内，配合中医中药治疗。同时局部治疗，包括上颌窦穿刺冲洗术、鼻腔冲洗、鼻正负压置换治疗、药物雾化吸入治疗或超短波治疗，能有效的改善局部血液循环，促进水肿吸收消炎止痛，从而达到缩短病程的作用。保守治疗3个月，如综合治疗效果不理想，并且腺样体肥大和（或）扁桃体肥大者，可行腺样体或扁桃体切除术，术后观察1年无效者可考虑鼻内镜鼻窦手术。因其鼻腔狭小，术野狭窄，宜选用小号精细手术器械认真仔细，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常组织及解剖结构避免过多的损伤，促进术后早期恢复。大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛，尽量不要开放其他鼻窦，尽量完整保留中鼻甲。对明显影响引流的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变，可适当处理[19]，对于中、重度鼻中隔偏曲，妨碍鼻窦引流严重者，年龄稍大或接近成人可行鼻内窥镜鼻中隔黏膜下矫正术，手术应局限于偏曲部位，尽少切除非偏曲处骨及软骨组织，以免影响鼻梁的发育。

儿童CRS的治疗，应体现联合药物治疗、综合治疗、个体化治疗及阶梯状治疗特点。

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