城市医院急诊中严重创伤救治模式的疗效观察及护理研究

城市医院急诊中严重创伤救治模式的疗效观察及护理研究

徐远英刘秋香高梅梅

徐远英刘秋香高梅梅（江西景德镇市第二人民医院江西景德镇333000）

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）24-0156-02

严重创伤已成为当今世界的健康和社会问题，提高严重创伤尤其是多发伤的救治水平，已成为医学界最为迫切的任务；且由于严重创伤伤情严重，涉及多系统、多脏器和多部位，需要多学科专业知识的协作处理。如何有效、科学、规范地实施救治是外科临床工作中面临的剧大挑战。

严重创伤是指危及生命或肢体的创伤；其致伤原因较多，主要有交通事故、工作事故、械斗、高处坠落等。其中交通事故是主要原因，几乎占各种原因的二分之一。严重创伤的关键性救治操作多数是在医院而不是在致伤现场实施，所以我们有必要高度重视严重创伤院内早期救治问题。

1严重创伤的院内早期诊断的研究现状

早期诊断策略：迅速、准确的诊断是成功救治多发伤，尤其是严重创伤的前提。临床上对此类伤员常常不可能详细而系统地询问病史和查体，因此，建立针对严重创伤尤其是危及生命的损伤情况制定快速、简便、准确的检诊程序是非常必要的。

目前公认的检查和诊断程序是“CRASHPLAN”。C(Cardiac)是心脏及循环系统，包括检查血压、脉搏、心率，注意有无心脏压塞的BECK三联征，即颈静脉怒张、心音遥远、血压下降；R(Respiration)是胸部及呼吸系统，注意有无呼吸困难、气管偏移、胸部伤口、反常呼吸、皮下气肿及压痛，检查叩诊音和呼吸音，以及胸腔穿刺，必要时应行X线、心脏超声和CT检查；A(Abdomen)指腹部，注意有无伤口、腹部膨隆、腹膜刺激征，检查肝浊音区、肝脾肾区叩击痛和肠鸣音情况，以及腹腔穿刺，也可行腹部X线、超声和CT检查，必要时行诊断性腹腔灌洗(DPL)，但应注意DPL敏感性高，特异性差，不能作为指导手术的惟一依据；S(Spine)指脊柱，注意有无脊柱畸形、压痛及叩击痛，是否存在四肢感觉、运动障碍，可行X线、CT和MRI检查；H(Head)指头部，注意意识状况，检查有无伤口及血肿、凹陷，注意肢体肌力、肌张力、生理反射和病理反射的情况，对颅神经和Glasgow昏迷评分(GCS)，颅脑损伤应行头颅CT检查。P(Pelvis)指骨盆，检查骨盆挤压、分离试验，可进行X线和CT检查；L(Limbs)指肢体，常规行视、触、动、量检查，必要时行X线等检查；A(Arteries)指动脉，主要是外周动脉搏动和损伤情况，可行超声多普勒、CT血管造影或DSA检查；N(Nerves)指神经，注意检查四肢和躯干的感觉、运动情况。

1997年国际创伤会议一致赞同将B超作为创伤初步检查重点，并命名为FAST，并要求创伤外科医师在床边亲自给伤员作B超检查。其研究表明FAST诊断钝性腹部创伤敏感性95.5%，特导性97.5%。Rozycki&Shackford统计，由外科医师操作和解释FAST正确率97.5%，与B超医师的97.8%大致相似。

这些检查和诊断程序的建立保证了检诊的快速、准确，保证了检查和诊断质量的稳定。但随着医学科学技术的发展，对现有检查和诊断程序提出了挑战。传统的术前影像学诊断方法包括X线片、超声及CT等，患者需转送到多个影像诊断室，变化多种体位、费时又不安全，有时因生命体重不稳定而不具操作性。因此，以往的检查和诊断程序在某种情况下已不能适应快速检诊的需要。

2严重创伤院内救治管理模式现状

2.1院内创伤专业化救治与创伤中心的建立

由于创伤救治尤其是严重多发伤救治的要求，建立创伤救治中心的观念已渐为大家认可，欧美国家在创伤救治方面强调院内专业化救治的重要性。目前国内专业化创伤救治中心尚未建立普及，多数医院未建立创伤救治中心及专业化队伍，创伤病人仍以急诊救治加专科会诊模式为主，而急诊科设置尚不能适应严重创伤救治需要，其大致为有3种模式：（1）独立型。（2）轮转型识。（3）创伤主导型。值得注意的是，针对上述不足之处，两岸一些单位已做出积极的尝试，通过全面训练医师技能和强化手术室及ICU配置，在急诊科独立开展了各部位创伤手术。虽然国内有许多学者提出创伤救治中心式，并且进行了有效的探索，但“创伤学科”仍未能成为一个真正的专业学科，创伤培养仍是依托于各专科培养，而未形成有效的创伤人才培养机制，各种创伤救治的准制度、分级救治制度仍未能进一步完善，这也影响了我国创伤救治水平及创伤研究的一步提升。

2.2院内快速救治管理机制

创伤救治中心模式的建立是在严重创伤救治系统管理得以体现的根本。快速明确诊断和快速实施确定性手术是保证严重创伤病人救治效果的关键。我国院内救治术前时间常在70min以上。这远远不能适应严重创伤病人救治的需要，使病人不能在“黄金时间”内得到有效的救治措施。这也是我国创伤救治水平低于欧美等发达国家的关键原因之一。

3我国严重创伤院内早期救治存在的问题及应对措施

综上所述，我国严重创伤救治，尤其是院内早期救治水平与先进国家相比仍存在着较大差距，主要体现在以下几个方面：创伤救治模式较落后，且不规范，不统一，仍处于探索阶段；虽然国内有的大型医院，经过探索建立了“创伤急救中心”，也较完善地设置了院前急救、重症病房、急诊手术室等，但硬件设备配置不太合理；严重创伤救治技术力量不足，还没有形成一套创伤人才培养机制。

创伤救治体系的建立包含了院前救治（如社会医疗急救服务体系），院内救治、后期康复等方面，这不是一个医院能解决的，也不是在一个短时期内就能解决的问题，这需要全社会共同、长期努力，但在现有条件下怎么能够尽快地提高创伤救治，尤其是严重创伤救治水平，是我们应该深入研究的问题。我们认为院内救治，尤其是院内早期救治水平的好坏直接关系到严重创伤病人预后。在院内早期救治中人才队伍的培训是一个较长期的过程，硬件设施的配置在我国现有条件下还不能达到建立独立的辅助检查室专用于创伤病人救治的理想状态，仍然需要依托医院的辅检设备。分析严重创伤病人送到医院急诊科后救治每个环节的技术应用及时间效率、寻找到最佳的组织模式和运行机制，是现阶段在我国各级医院急诊创伤救治模式下提高救治水平最有效最直接的方法。

参考文献

[1]WangZG.Roadtrafficinjuries[J].ChinaJTraumatol,2003,6(5):259-264.

[2]张连阳,姚元章.严重创伤的早期救治[J].中国实用外科杂志,2008,28(7):67-69.