分类式病历夹的设计以及在骨科的临床应用

分类式病历夹的设计以及在骨科的临床应用

龙清艳米久雪朱元真李玉兰

重庆医科大学附属第二医院重庆渝中400010

【摘要】目的：我们设计并制作了新型的分类式病历夹，提高临床工作和病历管理的效率。方法：在试用传统简单病历夹和分类式病历夹进行查找、整理病历操作，记录了每次操作所需时间，将结果进行统计学分析。结果：减少医护人员查找、整理病历等工作所耗费的时间，差异有统计学意义。结论：分类式病历夹可以提高医护人员的工作效率，值得在临床推广。

【关键词】病历夹；分类；管理

AbstractObjective：Wedesignedandproducedanewtypeofclassifiedmedicalrecordfoldertoimprovetheefficiencyofclinicalworkandmedicalrecordmanagement.Methods：Thetraditionalsimplemedicalrecordfolderandtheclassifiedmedicalrecordfolderwereusedtosearchandsortthemedicalrecords，andthetimerequiredforeachoperationwasrecorded，andtheresultswerestatisticallyanalyzed.RESULTS：Thetimetakenbymedicalstafftofindandorganizemedicalrecordswasreduced.Thedifferencewasstatisticallysignificant.Conclusion：Theclassifiedmedicalrecordfoldercanimprovetheworkefficiencyofmedicalstaffandisworthyofclinicalpromotion.

Keywords：medicalrecordfolder；classification；management

前言

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医务人员对资料加以归纳、整理、综合分析后按规定格式书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的依据，对医疗、预防、教学、科研和医院管理等都有重要的作用。

一般资料

金仕达卫宁电子病历系统，骨科二病区40个床位，一台病历车，40个分类式病历夹，40个简单病历夹。

研究方法

分类式病历夹的设计：

将运行病历内容划分为体温单、医嘱单、医疗相关记录、手术相关记录护理、护理相关记录和检验报告六部分，各部分分页整理并在侧边栏标注，便于不同类型的临床使用者在使用中快速查找到所需信息，插入、更新病历信息（如图1）。

分类式病历夹的试用和统计分析：

制作40本分类式病历夹并在骨科二病区（床位40张，病历车1台）试用1年，试用前在骨科工作1年以上的医护人员中随机抽取3名护士和3名医师，每人在信息完善的简单病历夹中随机抽取三本，统计记录其查找指定病历信息、整理出院信息的时间和医护人员的满意度（很不满意、不满意、一般、满意、很满意）。当分类式病历夹试用满1年后，再次在骨科工作1年以上的医护人员中随机抽取5名护士和5名医师，每人随机抽取信息完善的分类式病历夹三本，重复上述实验，统计前后两组的数据。将结果导入SPSS软件进行统计分析，采用独立样本T检验，置信区间取95%。

结果如表1所示，分类式病例夹显著减少了查找特定病历信息、整理出院病历所耗费的时间，以上差异均有统计学意义（P<0.0001），此外医护人员满意度也有了一定的提高。

表1对使用两种病历夹查找、整理病历所需时间的独立样本T检验

讨论

随着临床检查的发展和电子病历系统的细化，繁杂的病历信息使临床工作者在查找、整理病历时耗费了许多时间和精力，目前常用的病历夹结构简单、作用单一，只能将所有纸张夹在一起。使用过程中需要将文件全部取出排序后重新装入，在查找特定项目时需反复翻多页甚至查找多次才能找到，操作十分冗杂，增加了医护人员的工作量，也间接地浪费了公共医疗资源。医护人员希望使用结构清晰、查找方便、条理规范的病历夹，以提高运行病历使用过程的工作效率，将时间更多地用于服务患者。

上述研究均未对病历夹进行根本性的修改，且国内尚无关于分类式病历夹应用效果的研究报道，因此本研究参考国外分类式病历夹的设计原理，根据国内电子病历系统的内容设计了新型的分类式病历夹。分类式病历夹对各种病历文件进行分类管理，便于查阅和整理，对比用两种病历夹整理病历所耗时间，可以发现在使用新型分类式病历夹查找特定病历信息和整理出院病历时所耗费的时间均明显少于简单病历夹，差异均有统计学意义（P<0.0001）。

分类式病历夹将目前电子病历系统中的52项病历条目划分为六大类，条理清晰，便于翻阅和查找，使用分类式病历夹，减少了医护人员查找特定信息所需时间，便于不同类型的医疗人员快速找到或插入自己的相关文件，清晰明确的分类也便于医护人员整理出院病历，提高了临床医护人员使用病历的工作效率，在临床医护人员的反馈中分类式病历夹也活动了更高的满意度，值得进行进一步的推广。

参考文献：

[1]李娜.病历夹封面标识卡的设计与应用[J].护理管理杂志，2016，16（8）：561.

[2]王景华，海宝琴.标示卡在病历夹中的应用[J].护理学杂志，2002，17（7）：537-537.

作者简介：龙清艳，女，主管护师，从事外科护理15年，现担任临床技能培训中心辅导教师。

院级课题：分类式病历夹的设计与临床应用调查编号：（二院）{2015}134号护理骨干。