改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS86例分析

改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS86例分析

韩开亮孔娟高继明

韩开亮孔娟高继明（兖矿集团总医院耳鼻喉科山东邹城273500）

【摘要】目的改进经典悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的手术方法，提高治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的治疗效果，减少术后并发症。方法经导睡眠呼吸监测(PSG)确诊OSAHS的86例患者，中度50例，重度36例，于全身麻醉下用改进的手术方法行腭咽成形术，术中部分保留悬雍垂及腭咽肌，切除软腭口咽面下段约1/2黏膜及黏膜下脂肪组织，将软腭鼻咽面黏膜向上折叠与切缘缝合，扩了咽腔，保留了软腭功能。结果76例诉白天嗜睡、睡眠鼾声等症状明显改善，术后6月复查PSG，以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)下降50%为判断标准，其中73例达此标准，有效率达85%。结论此改进术式有效扩大了咽腔，避免了腭咽关闭不全、鼻咽腔瘢痕性狭窄等并发症，疗效确切。

【关键词】睡眠呼吸暂停综合征软腭咽疾病悬雍垂腭咽成形术

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0064-02

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的发病率逐年上升，严重影响人们的生活质量及健康状况，也是临床上猝死的常见原因之一。我科自2008年开展保留悬雍垂及部分腭咽肌的改良悬雍垂腭咽成型术治疗OSAHS86例，取得满意疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组86例OSAHS患者，男78例，女8例；年龄32～62岁，平均47岁。全部病例均用日本Olympus纤维喉镜做Muller常规检查，其中Ⅱ型（口咽部阻塞）82例，Ⅳ型（鼻腔及口咽部阻塞）4例。全部病例于术前行睡眠呼吸监测。86例患者中，中度50例，重度36例。

1.2手术方法

4例鼻腔及口咽部阻塞型患者先在局麻下行鼻中隔矫正术和下鼻甲成形术，保证鼻道通畅，术后1周再行改良UPPP术。86例患者全部行插管全身麻醉下手术，其中6例过度肥胖、颈粗短者先行气管切开，经气管造瘘口插管行全身麻醉，术后换金属气管套管，术后1周拔除气管套管。方法：无论扁桃体是否肥大首先以剥离法切除双侧扁桃体，然后用黏膜剥离器分离咽腭弓黏膜及腭咽肌。去除咽腭弓部分肥厚松弛黏膜，再解剖腭咽肌。腭咽肌分为两束即背内侧部和腹外侧部，选择性切除其背内侧部，保留腹外侧部，注意不可损伤腭咽肌与悬雍垂肌背面交汇处，将腭咽弓粘膜向外翻折覆盖剩余的腭咽肌和扁桃体窝与舌腭弓黏膜用4号线间断缝合，近鼻咽部应尽量向舌腭弓外侧缘及牙龈处缝合，同时将底部扁桃体窝疏松组织一起紧密缝合，防止形成空腔并最大限度的扩大咽腔左右径。然后处理软腭和悬雍垂，先用血管钳向咽后壁推压软腭，以软腭与咽后壁直接接触的最高点为假想的水平中点，做一条和软腭游离缘平行的假想曲线，约距离悬雍垂根部上方1.5～2.0cm[1]，并沿该曲线切开软腭口咽面黏膜，向下分离达悬雍垂根部，切除分离下的黏膜及黏膜下脂肪组织，其中腭帆间隙为OSAHS患者软腭脂肪存积的主要部位，钝性分离解剖腭帆间隙并尽量切除其中脂肪组织，防止误伤腭帆张肌与腭帆提肌，然后将软腭鼻咽面黏膜反折向前上与口咽面黏膜切缘对位间断缝合。悬雍垂应尽量保留，对肥大者行楔形切除，切除范围为口咽面下1/2黏膜及肌肉，保留鼻咽面黏膜及肌肉并向前上切缘反折缝合，增大鼻咽前后径。

2结果

86例患者中仅1例术后发生明显出血，系软腭脂肪层内出血，后经局部缝合及鼻咽腔加压填塞等措施出血停止，全部病例无呼吸道阻塞，其中19例患者术后短期出现饮食反流，经过一段时间进食训练后症状消失。全部患者术后随访11个月～3年，白天嗜睡和入眠鼾声明显减轻，扩大咽腔形态基本稳定，6个月复查PSG，有效率达到85%，手术前AHI值为（39.86±13.53）次/h，SaO2为（70.94±9.36）%，术后6个月AHI为（15.93±11.35）次/h，SaO2为（85.76±8.57）%。

3讨论

OSAHS是由于上气道解剖部位狭窄和睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足。1981年Fujita首创经典UPPP术是治疗OSAHS的基本术式，虽经多次改进，但由于损伤悬雍垂肌、腭帆张肌、腭咽肌等，使悬雍垂和腭肌功能受到影响，易产生误咽、鼻咽腔瘢痕性狭窄等并发症和后遗症。Fairbanks(1999年)报道对UPPP术式提出了三点改进意见：(1)腭咽弓最大限度外移；(2)切断部分腭咽及鼻咽肌的括约作用；(3)最大限度将两侧口的软腭缩短，而保留中线肌系统，保留软腭的活动与功能。受其启发，依据咽部肌肉解剖及其功能，我们做以下改进：(1)切除部分腭咽肌，我们选择性切除其背内侧部，保留其腹外侧部，这样一来既切除了肥厚肌束，扩大了咽腔，又维持了该肌张力，使软腭前部紧张，降低了双侧腭咽弓内收作用，腭咽弓与腭舌弓进行缝合时尽量多带点扁桃体窝疏松组织，防止形成死腔，否则刀口可能立即或术后撕裂，尤其腭咽弓-腭舍弓上2/3和软腭外侧切口的黏膜-黏膜的良好愈合非常重要，既扩大咽腔左右径又防止鼻咽发生狭窄。(2)Zakkar等研究发现，正常人及OSAHS患者悬雍垂黏膜上皮细胞内均存在高浓度的中性肽链内切酶，对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用，术中应尽量保留。对肥大过长的悬雍垂可楔形切除，切除其口咽面下部肥厚黏膜、黏膜下脂肪组织及悬雍垂肌，保留鼻咽面完整黏膜及背部肌肉，也就保留了腭咽肌与悬雍垂肌背面的完整接合。将其鼻咽面黏膜向前上反折与口咽面切缘缝合，这样既扩大了咽腔前后径，又保留了悬雍垂及腭咽肌的生理功能，在维持咽腔基本形态结构上，防止腭咽关闭不全等并发症中起到了关键性作用[2]。由于对悬雍垂及软腭口咽面切除较鼻咽部切除较多，鼻咽面黏膜保持完整无创面，防止了咽腔瘢痕性狭窄和鼻咽腔粘连，使术后远期疗效较明显。（3）对于软腭松弛塌陷及腭帆间隙脂肪堆积多的患者，解剖腭帆间隙时要保留完整的腭帆张肌和腭帆提肌，切除间隙内脂肪，将软腭鼻咽面黏膜向前上反折与口咽面间断缝合，扩大咽腔前后径，术中应彻底止血。

改良悬雍垂腭咽成形术操作简便，效果较佳，值得推广。

参考文献

[1]孙炜,李娜,孙彦.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗.青岛：青岛海洋大学出版社，2002，177-178.

[2]韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215-218.