1例外科感染合并弥散性血管内凝血误诊误治的反思

1例外科感染合并弥散性血管内凝血误诊误治的反思

柳翠萍

柳翠萍云南省楚雄彝族自治州广通医院（云南楚雄651225）

［中图分类号］R447［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)5-0108-01

1临床资料

患者，男性，62岁，曾于2007年7月10日因“发热，右小腿肿痛伴红斑1周”在某中心卫生院住院治疗，诊断为“丹毒”，给“青霉素”静滴、“50%硫酸镁”湿热敷、卧床休息，治疗1周体温高峰有所下降，但右小腿肿痛明显，并出现腹水，于2007年7月18日转至某三级州人民医院，诊断为“丹毒，低蛋白血症”，给三代头孢抗感染、营养支持、补充白蛋白，卧床休息等综合治疗，患者住院期间饮食不佳，很少下床活动，于2007年8月14日患者右大腿出现散在针尖样瘀点，复查血常规：PLT154×109/L，未引起重视，患者于2007年8月15日上午好转出院，出院后右大腿瘀点增多，于2007年8月15日晚主因“发热，双下肢不对称肿胀，腹水1月余，伴皮肤瘀点2天”到我院（二级医院）就诊，入院查体：T38.0°C，P90次/分，BP130/80mmHg，被动体位，背入院。精神差，营养差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，双下肢不对称肿胀，右大腿有散在针尖大小瘀点。急诊血常规：WBC19.9×109/L，N0.92，L0.04，PLT94×109/L。凝血机制：血浆凝血酶原时间（PT）16.3秒（正常对照13.1秒），PT比值（PTR）0.652（正常0.58-1.15），凝血酶时间（TT）18.3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）49.6秒，血浆纤维蛋白原含量2.06/L。入院诊断：外科感染合并弥散性血管内凝血（DIC）、低蛋白血症。入院后给生理盐水100ml加肝素50mg静滴1次（肝素每日50-120mg为小剂量，1mg=125u）［１］，30-40滴/分钟、5%葡萄糖250ml加止血芳酸0.4g静滴、低分子右旋糖酐500ml静滴，并给三代头孢抗感染处理。患者于入院后12小时发生消化道大出血及肺出血，患者家属放弃抢救死亡。

2讨论

丹毒是外科普通急性感染，由β-溶血性链球菌引起皮内网状淋巴管急性感染，好发于小腿，诊断一般不难，如无并发症治疗相对容易。该患者为老年人，免疫功能相对低下，营养差，长期卧床，先后在三家医院住院长达1个月余，在疾病早期及中期均未想到有合并DIC可能，直到患者已经出现皮肤瘀点，复查血象血小板正常，亦未警惕到已合并DIC，未再进一步作DIC相关实验室检查，延误诊断，以致在疾病早中期未给抗凝、抗血小板聚集处理，错过最佳使用肝素时机，到DIC已经发展到消耗性低凝血期及继发性纤溶亢进期再使用肝素为时已晚，出血风险亦增高，患者在未补充凝血因子的情况下使用肝素，并联合使用低分子右旋糖酐，使出血加重，雪上加霜［２］，亦未能给鱼精蛋白解救，以致发生消化道大出血及肺出血而死亡。

3经验教训

3.1临床思维简单以致延误诊断。患者存在感染，长期卧床，未想到有合并DIC可能，当已出现皮肤出血，化验血小板正常，简单将DIC除外。特别是基层医院缺乏DIC特异性实验室诊断指标，故在DIC诊断上应坚持：临床+实验室指标，综合+动态原则。首先分析临床上是否存在引起DIC高危因素，提高对DIC警惕，全面动态分析实验室指标，切不可单凭某项检查结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，并对这些指标的变化进行动态观察，然后作出客观的判断。

3.2祛除病因，辩证分析，选择最佳时机与方案综合治疗。DIC治疗必须尽早祛除病因，辩证分析，根据不同时期，不同矛盾采用不同方法解决。肝素使用时机选择：存在DIC高危因素预防性使用，高凝状态宜尽早使用，DIC晚期继发纤溶亢进慎用肝素。方案选择：个体化+小剂量。应根据不同个体、不同病因、不同时期采用不同剂量，根据使用肝素后临床反映及实验室监测指标调整剂量，根据病因存在时间决定用药时间，主张从小剂量开始，避免加重出血，常规备好鱼精蛋白。

参考文献

［１］黄子通.急诊抢救指南［M］.广州:广东科技出版社，2003:310

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.第七版，北京:人民卫生出版社，2008:661-665