白虎加桂枝汤加减治疗成人still病1例

白虎加桂枝汤加减治疗成人still病1例

陈文玲1李学麟2

陈文玲1李学麟2

（1福建中医药大学福建福州3501082福建省人民医院福建福州350004）

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）22-0409-01

成人Still病（adultonsetstilldisease，AOSD），是以发热、皮疹、关节痛、咽痛等为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。其病因尚未明确，西医治疗上以糖皮质激素、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等为主[1]。李学麟教授出身中医世家，博览群书，熟读经典，临证中，不仅在内科、儿科的治疗上具有丰富的经验，而且善于辨治疑难重症。笔者有幸师从，侍诊左右，颇受教诲。李教授曾运用白虎加桂枝汤加减治疗成人still病1例，今整理于下，以飨读者。

1临床资料

患者某，女，61岁，以“反复发热1月余”为主诉，于2011-08-05收住入院。患者于6月24日开始出现发热，体温最高达40℃，伴恶寒，周身关节酸痛，呈游走性，背部散在团块状斑丘疹伴瘙痒，就诊当地医院及省级某三甲综合医院，先后予“拜复乐、马斯平”抗感染、清除炎症介质等处理，症状未见好转，后予加用“甲强龙、洛索洛芬”后体温可下降至正常，皮疹消退，但停药则反复。遂转诊我院求中医药治疗。入院时患者精神尚可，喜覆被，无发热，胸部散在团块状斑丘疹，口干，喜温饮，但饮不解渴，纳欠佳，时呕，寐欠安，尿灼热感，无尿痛、尿急、尿频，大便质可、秽臭。查体：生命征正常，神清，舌红苔白腐脉滑数。胸部散在淡红色斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。辅助检查：血常规示血象明显升高，白细胞达25.0×109/l，轻度贫血；血沉增快；C反应蛋白明显升高；生化全套示轻微肝功异常；铁蛋白大于1500ug/l；骨髓病理报告示增生活跃伴粒系优势增生骨髓象，倾向于反应性改变，可排除淋巴瘤可能；血培养无异常；肺炎支原体检测阴性；余相关检查均未见明显异常。

治疗上，患者入院后，嘱其停服“洛索洛芬”，“强的松”减量顿服5天。中医给予解表清里，方拟桂枝白虎汤加减（桂枝15g、石膏40g、知母15g、炙甘草6g、滑石20g、白茅根30g、薏苡仁15g、山药15g）2剂，全成分颗粒剂，水冲服，日一剂，或热甚可日二剂服完。服后温覆，避风寒。药后症状略有减轻，夜间仍有发热，治疗予守前方加倍石膏量至80g、山药用量加大至20g，以加强解表清里之功，加用姜半夏以和胃止呕；3剂后，患者里热已有外透之势，但仍无汗出，肤温明显升高，即里热较甚，但出而未透，故予加大石膏量至120g，予知母、金银花、黄芩、白茅根合用以清除里热，加用葛根、柴胡以解肌透热，少佐丹皮清热凉血，予西洋参另炖服用以补气扶正，亦可生津益阴。服上方后患者热退，大便畅解。但由于不慎，患者外出就餐，暑热之天，进出餐馆，寒热不调，且食用不易消化之品，次日热复起，考虑此次发热与其饮食不节引起“食复”有关，故治疗于前方中药加入神曲、炒山楂消食导滞；咽痛不适，予加连翘、板蓝根辛凉利咽；关节疼痛，考虑热邪蕴滞筋骨，故予方中易金银花为忍冬藤以清热解毒、通络止痛，加桑枝、徐长卿以利关节通络止痛；病程缠绵、苔腻考虑有夹湿之象，予加入薏苡仁利湿，另予加入炮附子扶助正气。3剂后，患者发热减退，咽痛、关节疼痛减轻，周身不适亦减轻。患者至发病以来至此已50余日时间，考虑病程日久，里热内盛，加之使用辛热之激素等药物，必定伤津耗气，遂加用益气复脉注射液益气养阴；中药继服前方。第12日，患者热势平复，但唯余留双膝关节游走性酸痛不适，及胸背部皮疹阵发伴瘙痒，腻苔亦化转薄，脉由数转滑弦，遂予上方辨证加减继进。至出院之时未再发热，皮疹、膝关节疼痛均明显好转，复查血常规、血沉、C反应蛋白均较前明显下降，肝功正常，铁蛋白仍大于1500ug/l。出院2周后复诊，无再发热，皮疹、关节疼痛等均无发作，复查血常规、CRP均已正常。至今随访半年来，未再复发。

2辨证分析

该病例符合成人still病诊断标准[1]，西医治疗以激素、非甾体类抗炎药为主，其副作用大。患者发病时值夏至时节，外感暑热之邪，邪热壅闭于骨节之处，阻滞经脉之气，气血不得宣通，周身骨节烦疼；且居住之地临海，地气湿热，海风凌厉，不慎受邪，“风为百病之长”，关节游走性疼痛乃风湿之征；风邪袭表，表邪入里化热，兼之暑热在内，两热熏蒸，在口表现为口干、饮不解渴；邪热内伏，耗伤真阴，阴虚阳盛，故热盛；邪热炎上，扰动胃气上逆，故时时恶心作呕；热气下移于小肠则尿灼热；大便秽臭乃热在大肠之象；喜厚被乃表邪未解之象；舌红苔腐脉数乃里热内盛之征。“白虎加桂枝汤”，原方出自《金匮要略•疟病脉证并治第四》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”“白虎加桂枝汤”治以驱邪外出，清热保津为主；方中以白虎汤甘寒清热不伤阴津，以桂枝辛温发散，解肌退热，领邪外出。如吴瑭言：单桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙，桂枝另有通行血脉之功，故骨节烦疼者用之尤佳。古书有云：“斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒。”而该患者发热，胸背部斑疹散见，但疹出热不解，故此亦可主以白虎汤之石膏、知母以甘寒生津，清气分之热。因此，该病例治疗以白虎加桂枝汤为主方，并随证加减，使热清邪出，病情向愈。

参考文献

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:2720-2723.