临床使用胺碘酮的不良反应与药学服务

临床使用胺碘酮的不良反应与药学服务

潘先玲

潘先玲（四川省成都市第五人民医院四川成都610000）

【摘要】列举在心脏内科工作中遇到的胺碘酮临床使用案例，探讨如何进一步规范使用胺碘酮，减少其副作用；得出结论为胺碘酮在临床应用广泛，地位重要，但副作用多且严重，药师的帮助有助于更好地使用胺碘酮。

【关键词】临床使用胺碘酮不良反应药学服务

【中图分类号】R972+.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0031-02

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，又兼具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用，但其带来的副作用较多，且较严重，在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常，因此其治疗时需要个体化应用。笔者作为一名心内科老护士，通过几例使用胺碘酮患者的案例分析，认为药师的临床指导，有助于帮助临床合理用药，减少药物不良反应的发生。

1案例分析

1.1患者XX，女，63岁。2009年5月5日因反复心悸，加重10d入院，诊断为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤），既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp130/80mmHg，双肺呼吸音清，无啰音；心界左下扩大，HR60次/min，律齐，无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。5月6日09∶25时患者心悸再发，心电监护显示心律为房颤律，心室率120次/min，予静推心律平70mg，无复律，心室率波动在100～120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150mg，生理盐水20ml稀释后缓慢静推，约推注胺碘酮30mg时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp110/70mmHg，HR102次/min，房颤律，R28次/min；患者神清，对答切题，测微量血糖为6.4mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2mg静推，15min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏，临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，并未有血压下降以及心律失常等，根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍，可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性，改服胺碘酮片，随访半年，无房颤复发，无特殊不适。

1.2患者XX，男，74岁，入院诊断为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征（房颤并旁道前传）。2000年9月9日入院时Bp150/105mmHg，HR179次/min，心房颤动。经过评估患者，医师选用胺碘酮控制心室率，首先予300mg加入5%葡萄糖注射液20ml，以10ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后维持胺碘酮300mg入5%葡萄糖注射液20ml，微量泵入（5ml/h），9月10日继续静脉泵入胺碘酮，分两次，共600mg，每次加入5%葡萄糖注射液20ml，以2.5～5ml/h速度泵入，至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300mg，心率维持在100～110次/min。当日早晨查房，见患者输液上肢出现沿血管走行线发红，开始仅为沿血管走行线发红，以后逐渐发展为血管走行周围红肿，皮肤温度增高，诊断为静脉炎，停用胺碘酮静脉滴注，改用口服胺碘酮0.2g，tid，予患者硫酸镁外敷，患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈，病情稳定。

1.3患者XX，男，65岁，有高血压病史6年，于2010年3月因前壁心肌梗死伴阵发性房颤，服用地高辛及胺碘酮0.2g，qd，房颤控制不满意，之后于门诊就诊，加服索他洛尔40mg，qd。近5个月，此次因气短，夜间不能平卧，急诊入院。查体：血压140/100mmHg，双肺闻及湿啰音，心率56次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血钾4.07mmol/L。入院后2h突然出现意识丧失，抽搐，心电监护示尖端扭转性室性心动过速(torsadedepointes，TdP)。经心前区叩击，静脉注射硫酸镁后缓解。此后又出现数次TdP，均经上述处理后缓解。临床药师查看患者，考虑患者在服胺碘酮0.2g，qd，索他洛尔40mg，qd，5个月中虽未发生室性心律失常，但二者合用致心律失常作用增加，故在急性左心衰竭时突然发生TdP，故建议停服胺碘酮和索他洛尔，补钾、补镁，医师采纳临床药师的建议，照此处理后，患者好转，再未出现TdP。

2讨论

2.1胺碘酮的正确配制方法

根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应该与5%葡萄糖注射液配伍，这是因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；再者，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。

2.2合理的静脉给药浓度

胺碘酮静脉给药最常见的不良反应为静脉炎，由于胺碘酮本身呈酸性，用5%葡萄糖注射液配伍，同样加大对血管的刺激，其次胺碘酮静脉给药的剂量在前24h大多超过1000mg，有引起静脉炎的危险，因此最好通过导管经中央静脉给药，浓度不超过2mg/ml为宜，出现静脉炎时可用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激。护士在输注胺碘酮时应注意选择充盈、弹性好、易固定且较粗大的上肢静脉，注意提高穿刺成功率，减少渗漏，以尽量避免不良反应。

2.3注意药物相互作用

胺碘酮与很多药物存在相互作用，其致心律失常的发生率为2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分数低时致心律失常作用增加。索他洛尔为兼Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药物，其致心律失常发生率为4.3%，TdP发生率为2.4%，主要见于器质性心脏病和心力衰竭患者。若二者合用时致心律失常作用相互叠加，所以在器质性心脏病及心力衰竭的患者中，应避免联合使用小剂量胺碘酮和索他洛尔，以减少猝死的危险。同时应该注意胺碘酮与华法林合用增加华法林血药浓度100%，与地高辛合用时增加地高辛血药浓度70%，与普鲁卡因酰胺合用增加其血药浓度55%，与苯妥英钠、氟卡尼合用亦能增加其浓度。故临床在合用这些药物时应特别注意药物间的相互作用[2-4]，监测相关的指标以控制疗效。

3结论

胺碘酮是一种广谱而十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死（MI）后室性心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上均作为一线抗心律失常药物使用。但胺碘酮在治疗心律失常的同时也可能导致劳力性呼吸困难、干咳、胸闷、心悸、头昏、黑曚、血压下降、甲状腺机能异常、肺部纤维化，甚至导致危及生命的心律失常如室性心动过速、室颤和高度房室传导阻滞等，因此临床医师借助药师的药学服务，尽量避免和减少不良反应的发生是非常必要的。

参考文献

[1]SinghN,VaughnWilliamsEM.Theeffectofamiodarone,anewantianginaldrug,oncardiacmuscle[J].BrJPharmacol,1970,39:657.

[2]梁海军,陈永生,雷励,等.胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常32例临床观察[J].中国现代医生,2007,45(5):37,47.

[3]张庚,熊英,刘东方,等.护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤的临床疗效观察[J].中国现代医生,2007,45(12):1,4.

[4]高荣,查舜,程光荣.缬沙坦与胺碘酮预防阵发性心房纤颤复发的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(11):87,89.