羊水过多诊疗心得

羊水过多诊疗心得

刘春艳

刘春艳（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0201-02

【关键词】羊水过多诊断治疗

1概述

羊水的形成与交换：充满于羊膜腔的液体称为羊水。它主要由羊膜、脐带、胎儿皮肤、胎儿肺、胎儿胃肠道、胎儿肾等产生，在正常情况下，羊水从16周时的200ml逐渐增加至妊娠35周的1000ml，以后羊水又逐渐减少，至孕40周时约为800ml。

2定义

凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多，羊水量有时最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢，在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。羊水过多的发生率，文献报道为0.5％～l％，妊娠合并糖尿病者，其发生率可达20％。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。

3病因

通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行羊水交换。当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少。羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。

(1)胎儿畸形：羊水过多孕妇中，20％～50％合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见。无脑儿、脑脊膜膨出与脊柱裂胎儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿，由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；食管或小肠闭锁、肺发育不全时不能吞咽与吸入羊水，均可因羊水积聚导致羊水过多。

(2)多胎妊娠：多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟通，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。

(3)孕妇和胎儿的各种疾病：如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊娠期高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而致羊水过多。母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40％合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。

(4)胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也可引起羊水过多。

(5)特发性羊水过多：约占30％，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。

4临床表现

临床症状与羊水过多有关，主要是机械性压迫，羊水越多，症状越明显，通常羊水量超过3000ml时就会出现症状。

(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大，感到疼痛与食量减少，发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部水肿及静脉曲张，孕妇行走不便而且只能侧卧。

(2)慢性羊水过多：约占98％，而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。

5辅助检查

(1)B型超声检查：以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFD)，显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFI)，即孕妇头高30°体位，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分，测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料>18cm为羊水过多。而Phelan则认为>20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。

(2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3h后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40％碘化油20～40m1(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲和力，注药后0.5h、1h、24h分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。

(3)神经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B型超声之外，还有以下几种检测方法：

①羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，AFP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上，而母血清AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

②孕妇尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E／C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。

③羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗AFP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法，均可检测神经管缺损，数种方法同时检测，可以弥补B超与AFP法的不足。

6诊断

是根据临床表现与实验室检查可做出诊断。

7羊水过多对母婴的影响

(1)子宫收缩乏力：由于子宫高度膨胀，使其肌纤维过度伸张，分娩时出现原发性子宫收缩乏力、产程延长、产后出血等。

(2)胎盘早剥：破膜后大量羊水急骤流出，使子宫骤然缩小，致使正常位置的胎盘与宫壁错位，出现胎盘早剥。

(3)休克：破膜后大量羊水迅速流出，使腹压和下腔静脉压力骤减，回心血量锐减，引起心率加快，甚至急性心力衰竭，同时循环血量减少，引起休克。

(4)早产：子宫过度伸展，常常会出现低张性子宫收缩，导致早产。

(5)胎位异常：羊水过多，胎儿在子宫内活动度大，常常出现胎位异常。

(6)脐带脱垂甚至胎儿宫内窘迫：破膜后大量羊水流出，脐带随之脱出，乃至胎儿宫内窘迫。

8治疗

对羊水过多的处理，主要取决于胎儿有无畸形、孕周和孕妇症状的严重程度。

(1)羊水过多合并胎儿畸形：处理原则为及时终止妊娠。

①慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入依沙吖啶50～100mg引产。

②采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12h仍无宫缩，需用抗生素。若24h仍无宫缩，适当应用硫酸普拉睾酮促宫颈成熟，或用缩宫素、前列腺素等引产。

③先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。

(2)羊水过多合并正常胎儿：应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。

①症状较轻可以继续妊娠，以增加孕龄提高新生儿存活率，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)，应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产，放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产。3～4周后可重复，以减低宫腔内压力。

②前列腺素抑制剂—吲哚美辛治疗：吲哚美辛有抑制利尿的作用，用吲哚美辛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0～2.2mg/(kg·d)，用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周一次B超进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用吲哚美辛后15min即可在胎血中检出。鉴于吲哚美辛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。

③妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。

(3)并发症的治疗：并发症有子宫收缩乏力、胎盘早剥、早产、胎位异常、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、休克等。

参考文献

[1]梁元姣.羊水过多与过少—羊水过多的病因诊断及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志.2000年08期.