术后胆道镜治疗胆道残余结石的临床研究

术后胆道镜治疗胆道残余结石的临床研究

罗伟

（北川羌族自治县人民医院普外科四川绵阳622750）

【摘要】目的：研究术后胆道镜治疗胆道残余结石的临床应用效果。方法：对98例术后胆道镜治疗胆道残余结石的住院患者进行观察，分析其临床疗效和并发症的发生。结果：98例患者中有90例痊愈，治愈率91.8%，没有发生严重并发症。结论：术后胆道镜治疗胆管残余结石是目前较有效的措施。术前充分的准备，术后密切的观察治疗，在减少术后并发症发生的同时，还能及时发现、合理处理并发症，提高临床治疗效果。

【关键词】胆道镜；胆道残余结石；术后并发症

【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）33-0123-02

胆管术后残余结石是肝胆外科治疗中的难题，一般统计残留率为40%～90%。肝外胆管结石一般可使用术中胆道镜取净，而对于因患者身体原因不能在术中取净的肝外胆管结石和部分残留肝内胆管结石，术后胆道镜成为比较理想的治疗方式[1]。我院普外科内镜中心采用胆道镜治疗术后胆道残余结石患者98例，均为住院观察病例，取得了理想的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2014年3月-2016年2月在我院住院观察的术后胆道残余结石患者98例，男43例，女55例，年龄26～72岁，平均46岁。胆道残余结石分布情况：单纯胆总管残余结石9例（9.2%），肝外胆管残余结石25例（25.5%），肝内胆管残余结石64例（65.3%），术前患者均有不同程度的发热、腹痛和黄疸。其中85例行胆总管探查、T管引流术，13例行胆管空肠吻合、T管引流术。

1.2方法

常规于术后4～6周进行胆道镜取石。取石术前进行住院观察，不用药，常规查血象、凝血功能、肝功、B超。采用器械为日本OlympousCHF—T20型纤维胆道镜、活检钳、取石网。拔出T管，常规消毒窦道口周围皮肤，由T管窦道置入纤维胆道镜，严格按照见腔进镜原则执行，密切观察瘘道及肝内外胆管变化。与此同时，持续滴入生理盐水以保证术野清晰先肝内后肝外观察各级胆管，应用网、套、冲、钳、推等方式清除残余结石。对于大量结石采取分次取石的方法，避免因操作时间过长导致窦道水肿。取石结束后，重新置入相同T管径，相同深浅的乳胶管引流胆汁，并做好固定。术后继续住院观察，T管引流24h以上。行经T管造影或B超检查，确认没有结石影后拔管。取石时间20～120min左右，如还有残余结石，须再次取石，时间间隔2周或2周以上。

2.结果

按照纤维胆道镜取石的治疗标准，98例患者中有90例经术后胆道镜取净残余结石而治愈，治愈率91.8%。其中68例经1次取石将残余结石取净，13例经2次取石将残余结石取净，6例经3次取石将残余结石取净，3例经4次及4次以上取石将残余结石取净。结石未取净患者8例，其中因肝管口狭窄导致镜身无法插入取石患者5例，结石偏大、偏硬、嵌顿患者2例，结石末梢铸型1例。术后观察有25例T管引流出少量碎石，14例T管出现反复或完全阻塞，6例出现T管部分脱落或完全脱落。29例出现一种或多种不同程度的并发症：发热23例，腹痛4例，恶心、呕吐2例，腹泻1例，瘘道出血8例。所有患者经对症治疗全部治愈，没有出现腹膜炎和死亡病例。

3.讨论

近年来随着胆道镜的普及，术中胆道造影的广泛运用，及手术方式的不断改进，在很大程度上降低了胆道残余结石的发生率，但国内文献报告肝胆管术后残余结石发生率仍较高，其原因比较复杂，包括主观和客观因素，往往依赖于术后取石。除通过再次手术治疗胆道术后残余结石外，还有很多非手术疗法，主要包括纤维胆道镜取石、体外振波碎石、激光碎石、中西药物结石、经T管窦道网篮取石、内镜EST取石等[2]。应用纤维胆道镜技术治疗胆道术后残余结石优势：避免再次手术的创伤，不用在放射线下操作，可直视肝胆管内部，容易接近且方便清除胆管残余结石。随着电子胆道镜的不断发展，其逐渐取代了纤维胆道镜，术者在屏幕下操作更加舒适便捷，彻底告别了单眼看镜的时代。

操作注意事项：①准备好窦道是取石成功的关键。T管窦道的走行、粗细、窦道是否牢固关系着取石的成败。在术中如疑有残余结石，应尽量放置大号T管，T管引出腹腔时避免扭曲，应拉直，使T管在腹腔段粗、短、直，以方便术后取石。通常在胆道术后6周进行取石，此时T管周围已经形成牢固的窦道。如果窦道过细，则应先预扩张[3]。②取石前需先作T管造影，详细了解结石的数目、大小、部位及有无嵌顿，若嵌顿过紧则无法套取。③结石进入网篮后将网篮收紧，缓缓退出，术中如结石过大，其直径明显大于窦道直径，需要先将结石咬碎，后一一取出。套住结石后切忌盲目拖拽，防止进退两难。④取石成功重复胆道造影，确认没有残余结石后，送入大号导尿管或引流管保留引流2～3天。对于还有残余结石的患者，须再次取石。

术后并发症的处理：①发热多出现在术后第一天，持续数小时后会恢复正常，仅有1例持续时间比较长，经抗感染3天后恢复正常；②胆道镜本身及取石过程中会对胆管壁造成损伤，导致胆管壁水肿或痉挛，出现腹痛、恶心、呕吐。一般经对症治疗都能缓解；③取石过程中滴入十二指肠的生理盐水过多会引起腹泻；④瘘道出血多为少量出血，经止血治疗后于次日停止出血。

在本研究中，术后胆道残余结石治愈率91.8%，没有发生严重的并发症。综上所述，术后胆道镜治疗胆道残余结石疗效确切，操作安全便捷，创伤小，且明显降低了再手术率，是一种行之有效的治疗手段，值得推广应用。

【参考文献】

[1]韩庆，邓浩源，庄礼钊，邓雪松，范子冰，詹勇强，倪勇，张敏杰.纤维胆道镜治疗胆道残余结石573例临床分析[J].临床肝胆病杂志，2013，06:414-417.

[2]何苦寒，杨文军，李文兵.纤维胆道镜对胆道术后残余结石的应用效果评价[J].中南医学科学杂志，2013，04:412-413+421.

[3]沈俊，白剑峰.胆道镜在治疗术后肝内外胆管残余结石中的应用[J].安徽医学，2015，09:1118-1120.