自制立体定位标尺在经皮激光腰椎间盘减压术穿刺定位中的应用

自制立体定位标尺在经皮激光腰椎间盘减压术穿刺定位中的应用

巩晋生

巩晋生(临邑县第二人民医院骨科山东临邑251514)

【摘要】目的：探讨经皮激光腰椎间盘减压术（以下简称PLDD）穿刺定位方法的改良及其结果；方法：采用自制立体定位标尺改良穿刺定位方法对49例腰椎间盘突出症患者(简称改良组)行PLDD,并与行传统穿刺定位方法的PLDD56例（简称传统组）作比较；结果：改良组较传统组操作精确度高，误差小，病人接受x线次数少，资源耗费少，操作省时省力；结论：应用立体定位标尺的改良式穿刺定位方法在PLDD中值得推广。

【关键词】立体定位标尺经皮激光腰椎间盘减压术穿刺定位

【中图分类号】R687.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0108-02

经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）是目前腰椎间盘突出症治疗领域安全有效的治疗手段，其主要步骤包括穿刺和激光汽化减压，而穿刺是作为治疗成功的首要条件。穿刺成功顺利与否取决于定位的准确性，并直接影响到下一步的治疗。笔者回顾2009年11月至2011年3月间完成的PLDD105例，用自制的立体定位标尺改良穿刺定位方法49例，较用传统穿刺定位方法的56例PLDD有明显改善，效果令人满意。

1资料与方法

1.1一般资料：自2009年11月至2011年3月我科共完成PLDD105例（135个椎间盘），其中男65例，女40例；年龄21～69岁，平均41岁；病变为1个间盘者80例，2个间盘者20例，3个间盘者5例；中央型突出25例，一侧突出61例，双侧突出19例；单纯腰痛者23例，合并一侧下肢症状者56例，合并双侧下肢症状者19例，单纯下肢症状而无腰疼者7例；腰2／3间盘发病者3例，腰3／4间盘发病者15例，腰4／5间盘发病者67例,腰5／骶1发病者50例。在穿刺定位方法上采用传统方法的56例，采用改良方法的49例。

1.2设备及材料：①飞利浦东软螺旋CT；②行距为1厘米的金属定位网[1]；③自制立体定位标尺

1.3方法：CT引导下穿刺定位（以后外一侧入路为例）

1.3.1确定进针点：患者俯卧位，在病变侧腰部粘贴行距为1厘米的金属定位网[1]，对靶椎间盘作2毫米层厚扫描，于显示靶椎间盘最佳层面和侧位Top像上设计最佳穿刺路径（如图1、图2）。G点为椎间盘的穿刺靶点，O点为体表穿刺点，GO为穿刺路线。断层面上测量出GO与身体矢状面的夹角α（如图1）。侧位Top像上测量出GO向头侧或足侧倾斜的角度β（即CT框架倾斜角度）（如图2）。在皮肤上沿最佳定位金属丝线划AB线,沿CT扫描体表定位线划CD线，二线交点为O,即是进针点。（如图3）

1.3.2确定穿刺方向：确定进针点为O，椎间盘靶点为G，则进针直线为GO及其延长线，在GO的空间延长线上只要任取一点F，如连线OF，则沿FO方向穿刺就能准确到达G点。F点如何在三维方向上定位，是我们确定穿刺方向的关键所在。在CD线上取距O点长度为d（设为已知）的一点I。通过I点作CD线垂线与GO的空间延长线在冠状面上的投影线相交，交点为J，把J点看作是F点在冠状面上的投影点，然后通过J点向AB线作一垂线，交点为E。

则F点在三维上的横、高、纵向长度分别为：

OI=d（已知）

JF=h=d/tanα

OE=L=d.tanβ／tanα

F点为空间一点，并非平面一点，为便于测量并准确获得可设计（如图4）立体定位标尺。立体定位标尺具体做法：取一宽为4厘米、长为11厘米的长方形质硬薄钢板(厚度为1毫米)，于其两条长边上均刻上刻度(最小单位到毫米)，在两条长边上于距两端3厘米与8厘米交界处垂直长边折90度角，标尺即做成。（如图4）注：标尺O′I′线长度4厘米为d值（固定值）。在标尺O′E″线上沿E″O′方向量取距E″点长度为L的一段，截点为O″.

将标尺的O″E″线与体表OE线完全重合并使标尺的O′E″J″I′面成为O点所在的冠状面。在J″J′线上量取长度为h的一段距离，截点便是F点。此时固定好标尺，以穿刺针将F点和O点连接，按此方向进针并直行进行穿刺，便可准确到达G点。

2结果

在整个穿刺过程中，传统组56例全程扫描平均2～3次，其中1次者5例、2次者24例、3次者19例、4次者8例，耗时最短15分钟，最长35分钟，平均26.5分钟；而改良组49例全程扫描1～2次，其中仅有2例因路径中神经根刺激症状较重而改变路径，增加了扫描次数，耗时在10～15分钟之间，平均12分钟。

3讨论

CT导引下的PLDD具有诸多的优点：①有较高的空间和组织分辨率，有利于选择进针点和进针路径；②CT导引可使穿刺针精确到达突出间盘后缘0.5～1.0厘米的理想烧灼部位；③CT导引时体位固定，各种穿刺参数真实准确。根据测量结果可准确地在体表定出穿刺点，为术者进针提供了准确数据[2]；④CT导引可及时观察椎间盘烧灼汽化范围和有无并发症发生，做为客观评价术后疗效的参考依据。鉴于上述几点，我们最好选择在CT导引下行PLDD，而我们探讨的也正是CT导引下PLDD穿刺定位方法的改良。

在CT导引下的PLDD中，穿刺是治疗成功的关键一步。准确无误的穿刺取决于精确的定位。传统的定位方法目测法，是将穿刺针尖放在进针点O点上，然后目测α、β二角度以调整进针路线[1]。此法理论上是可取的，只是α、β二角度在空间上很难测量，而目测具有一定的主观性，误差往往较大，有时需要多次的CT监测，耗费资源较多，病人接受x线多，操作时间较长。基于这些原因，我们不妨转换一种思路来确定穿刺方向，即将难以测量的角度转化为便于测量的长度和点，便解决了上述难题。

图3所示均是在O点所在的身体冠状面上，而事实上身体腰背部并非一绝对平面，立体定位标尺的应用则解决了这一问题。为保证路径的准确性，我们还应做到如下几点：①CT扫描及穿刺前要在腹部垫枕，尽量将腰部垫平。②备好计算器测量出α、β后，立即计算出tanα、tanβ（精确到千分位），再计算出h=d/tanα、L=d.tanβ／tanα（精确到十分位）。

③据105例PLDD病例统计，α值在40°～60°之间，平均45°左右；β值在0～±30°之间，平均±15°。因此，可将d值设为4厘米，则h值约为4厘米、应<8厘米，L值约在0～±3厘米之间，这样可方便测取。那么，标尺的横向距离可固定为4厘米，纵向距离为3厘米，高度为8厘米。

笔者在49例PLDD中，通过应用自制的立体定位标尺改良穿刺定位方法，并与行传统穿刺定位方法的56例PLDD作比较有明显改善，做到了操作精确度高，误差小，病人接受x线次数少，资源耗费少，操作省时省力，为整个微创手术的成功奠定了基础，在PLDD中值得推广应用。

参考文献

[1]关家文，孙海涛，刘录明，等.149例经皮椎间盘激光减压术的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2006,14(11):872-874.

[2]成明言，周沛林，吴玉玲，等.CT引导经皮腰椎间盘切除术的价值及疗效评价（附142例报告）［J］.颈腰痛杂志，1999,20（4）：262-265.