经颅多普勒对CPR患者脑血流检测分析的应用

经颅多普勒对CPR患者脑血流检测分析的应用

王丽

郑州人民医院河南郑州450003

摘要：患者颅底大动脉血流的速度经过经颅多普勒超声（TCD）的无创监测，会将脑血流动力学变化的情况非常直接的显示出来，呈现脑循环灌注信息。作者依据国内外学者在CPR患者心肺复苏期间利用TCD对脑血流动力学变化检测的文献，总结了患者预后与TCD频谱改变的关系进行分析研究。通过汇总分析找出了TCD监测在心肺复苏早期和后期脑供血不足方面的应用关系，总结出TCD检测在评估脑灌注时某些药物所产生的影响，具有直接的指导意义，并能够进一步对这些治疗方法的所产生的临床效果进行追踪分析。

关键词：心肺复苏术；脑血管循环；经颅多普勒

充足的脑血流灌注对心肺复苏（CPR）患者能否存活及恢复正常神经功能非常重要。心跳呼吸停止的持续时间和复苏方法等因素均影响复苏时及复苏后脑血液灌注，动物实验发现无论是CPR早期的脑供血不足还是迟发性脑灌注衰竭都可引起继发性脑损伤，及时了解脑循环供血状况对临床选择治疗措施和估计预后十分有益．经颅多普勒超声（TCD）因具有安全、无创，能在床边反复使用的优点，为脑血流无创监测提供了一种新方法。

1CPR早期脑灌注的监测

TCD通过探测颅底和颈部大血管血流速度和频谱形态等，了解脑血流动力学变化，并可提供CPR期间脑灌注的信息。大脑中动脉（MCA）具有流速变异小、血管走向较直、经颞窗容易探测的特点，最常用于动态监测。也有人经眼窗探测眼动脉和颈内动脉（ICA），经枕窗探测基底动脉。前期研究表明，TCD所测脑血流速度与脑血流量之间有一定的相关性。有报道CPR期间TCD所测MCA血流速度与放射性同位素所测脑血流量之间的相关性为O.76，与ICA血流速率相关性为0.67。E1S等也得出相似结论。Lewis等还注意到CPR时脑组织灌注压主要取决于胸外心脏按压的力量，每个施救者做胸外心脏按压时仅可提供3分钟左右理想的脑血流灌注。

2CPR后期脑灌注的监测

有学者提出心脏停跳超过5分钟，由于脑灌注和代谢紊乱，可引发。复苏后综合征，即脑灌注衰竭。一般将脑灌注衰竭分为4个阶段：（1）复苏后即刻多灶性再灌注缺如；（2）暂时性脑充血持续约15～30分；（3）延迟性持续性全脑低灌注>6小时；（4）溶解性、持续性低灌注或全脑充血，或几天后血流停止脑死亡，有关CPR后是否存在早期或延迟性脑灌注异常的临床报道较少。研究CPR患者复苏后60小时内脑血流和氧代谢率变化，发现心脏复跳后2～6小时内脑血流和氧代谢率均严重抑制，6～60小时后，脑血流与代谢分离，有脑充血和过度灌注征象，并提出复苏后6～60小时发生的脑充血可称为“延迟性充血”。然而，CPR后12～24小时MCA平均流速开始升高，搏动指数下降，24～120小时达高峰．复苏后24～120小时PICA的平均流速增高至第一次检测时的2倍，搏动指数降低至第一次检查的70％，8例中有7例MCA平均流速超过100%。脑血流速度增高的原因有两种解释：脑充血或脑血管痉挛，而MCA／P1CA平均流速比值是两者鉴别的依据。正常成人MCA／PICA平均流速比值为1.7士0．4，若MCA平均流速明显增高，同时伴有MCA／PICA平均流速比值<3，是诊断脑充血。MCA和PICA平均流速同步增高，脑血流量增加可能因脑血管自主调节功能丧失所致。两者比值越低，脑充血越重，预后也就越差，其中2例患者MCA／PICA平均流速比值为1．5～1．6，明显低于其他患者．之后迅速发展为脑死亡。

3脑血流自主调节功能的测定

正常情况下，动脉血压在一定范围内变化对脑血流影响小，因血压升高或降低时，脑阻力血管会通过收缩和舒张对脑血流量进行调节，称为脑血流自主调节功能。a）R时脑血流自主调节功能是否完整还不十分清楚。使用TCD测定脑血流自主调节功能的方法为：固定超声探头经颞窗持续监测MCA并记录其平均流速，放置动脉导管持续监测平均动脉压（MAP），通过静脉注射去甲肾上腺素使MAP升高约4．00kPa（30mmHg）以上，MAP每升高0．667～1.33kPa（5～lOmmHg，），记录MCA平均流速；再使用曲美芬降压，通过观察MCA平均流速是否变化，了解脑血流自主调节功能。复苏后若经TCD或其它辅助方法发现脑血流供应不足，无论有无血液稀释，保持较高的MAP将有助于改善预后。当然，在作为常规应用之前，还需大样本临床随机分组研究证实。在临床实践中，对脑血流自主调节功能丧失或右移的患者，当MAP变化时脑血流的相应改变值得重视。Nihizawa等观察了8例复苏后3天仍处于昏迷状态患者的脑血流自主调节的功能，发现MAP在8.53～15.7kPa（64～118mmHg）范围变化时，TCD脑血流速度随之改变，提示脑血流自主调节功能严重受损。该组患者无一例存活，说明病情越重，脑血流自主调节的功能越差，预后也就越差。去甲肾上腺素增加周围血管阻力，但正常情况下对脑循环阻力血管无明显影响，也不影响脑代谢；而脑损伤后血脑屏障已经受损的患者，应用去甲肾上腺素可能增加脑血流和脑代谢。对成人CPR患者复苏后血脑屏障的渗透性了解甚少。对成年狗的研究发现，复苏后血脑屏障渗透性保持完整，而未成熟猪和新生猪复苏后出现血脑屏障渗透性破坏。

4监测巴比妥类药物的疗效

巴比妥类药物通过抑制脑电活动可使脑代谢率减低至正常的50％，脑血流减低约50％．巴比妥对复苏后患者脑血流的影响通过TCD也可以检测出来，主要表现为MCA平均流速减低。Iida等对5例CPR患者采用巴比妥疗法治疗脑损伤，发现用药后所有患者MCA平均流速均有不同程度减低，范围为3.7％～27.8％．如果应用巴比妥疗法后MCA平均流速没有减低，说明巴比妥疗法未能阻止脑充血的发生。

5结论

总之，TCD提供了一种快速、无创间接测定脑血流的方法，可对CPR患者进行重复检查或持续监测．通过动态观察脑血流变化可及时发现脑供血不足或脑充血，有助于CPR患者及时获得足够脑血流灌注或采用减轻脑充血发生的措施，避免病情早期或延迟性脑灌注恶化，同时有可能提供有价值的神经预后指标，并评估某些药物对脑灌注的影响及其它治疗方法的疗效。