内镜下甲状腺手术技巧的临床应用

内镜下甲状腺手术技巧的临床应用

李宜全

黑龙江省孙吴县中医医院黑龙江省黑河市孙吴县164299

摘要：内镜甲状腺手术和开放甲状腺手术的切除效果是相同的，最主要的区别在于手术的入路不同，内镜手术可以避免颈部瘢痕而保持了颈部美观，对于有美观要求的患者是一个理想的选择。

关键词：内镜；甲状腺；手术技巧

非颈部切口内镜甲状腺手术的适应症主要是甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、甲亢等，良性肿瘤直径最好不要超过6cm，因于如果肿瘤体积过大、颈部手术操作空间不足、肿瘤切除比较困难。

1.临床资料选择2013年12月至2015年2月82例患者，男，11例；女，71例，中位年龄24岁（19－45岁），甲状腺Ⅱ度肿大65例，Ⅰ度肿大17例，单个腺瘤32例，多发腺瘤50例，双侧腺瘤35例，B超提示腺瘤大小平均为2.1cm（1.1－3.4cm），10例甲状腺腺瘤摘除术，56例甲状腺次全切除，16例一侧甲状腺全切。同期50例女性病例接受传统手术作对照。

2.临床分析

2.1病人体位的改良技巧在进行内镜甲状腺手术时，术者手术结束时感觉手累、颈肩腰腿酸疼。为了克服这种体位的不足，笔者采用了和常规甲状腺开刀的手术体位，也就是在手术开始时，术者站在病人的右侧，在进行颈胸手术操作空间的建立时，术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时，嘱巡回护士调整手术床角度：即将手术床头部抬高约30度、向术者侧倾斜45度，然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后，手术者两臂不用过分张开伸长，身体不用经常晃动、倾斜，手术者两手间操作距离与一般常规开刀手术无异。由于操作方便，医护配合轻松。采用这种改良体位后，术者劳动强度明显降低，即使接台手术也不觉得疲劳。

2.2手术切口选择技巧[1]内镜甲状腺手术入路有很多种，例如胸骨切迹上径路、锁骨下径路、胸腋径路、胸乳径路等，这些入路各有优缺点。目前，大多数学者认为：采用胸乳径路三孔法这一手术入路最符合常规开刀手术视野，操作相对简单方便，术后美容效果也比较好。笔者采用13.3cm长的内镜甲状腺专用Trocar，操作孔选择在患者双乳乳晕区域近边缘处，观察孔选择在患者乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处，通过这一小小切口的改动，手术后再随访发现病人胸部瘢痕几乎看不见，术后患者对美容效果非常满意，分析原因可能是乳腺下缘有自然皱褶，张力小，所以瘢痕小。

2.3手术操作空间建立技巧内镜甲状腺手术无论采用什么方法：例如颈部皮瓣提起法，颈部充气法；还是何种途径，例如颈部途径或非颈部途径，手术操作都是要在一定的操作空间方能完成。由于甲状腺手术部位无天然腔隙，考虑到美容的缘故，手术操作器械的置入要远离甲状腺所在的部位，在手术当中要通过许多路径才能建立好手术操作空间到达甲状腺所在的位置，因此，术者首先要详细了解手术操作空间建立的原理及所经过的组织结构层次。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙，而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的，若在此间隙剥离，颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射，既有利于分离又可明显减少分离时出血。胸前皮瓣游离位于深筋膜前浅层，此层组织为膜状纤维组织，几乎无大的血管，特别要注意的是过深游离易损伤肌层引起出血，过浅游离会烫伤皮肤，引起皮肤瘀斑和皮下脂肪液化等[2]。另外，从胸前间隙快游离到颈部时，可以看到一堆类似奶油样的黄色脂肪组织，这堆脂肪组织是位于胸骨上凹，是从胸部间隙进入颈部间隙的必经之路。在这堆脂肪下游离就会很快到达颈前间隙。颈前间隙游离一定要在颈阔肌下与颈前肌群前筋膜上的间隙进行，这层组织之间结构疏松，几乎无大血管，分离后几乎无渗血[3]。最后看到的颈部皮下手术操作空间应该是“天黄地红”，“天黄”指的是颈阔肌下面的黄色脂肪组织，“地红”指的是颈前肌群及筋膜。

一般来讲，颈部手术操作空间游离范围：上至甲状软骨下缘、两侧到胸锁乳突肌内侧缘就足够。但也不是一承不变的，而是要遵循“方便、微创”原则，即根据甲状腺瘤体大小、病变部位、手术种类等来决定游离手术间隙的大小，以能够完成手术为目的。例如，如果单纯行一侧甲状腺瘤或囊中切除，且瘤体不太大，仅游离单侧甲状腺就足已，如果要进行甲状腺大部分或次全切除术，则手术操作空间要足够大。

2.4手术操作空间维持技巧用CO2压力来维持手术空间。由于颈部皮下腔隙无筋膜覆盖，CO2可通过颈部粗糙面吸收，易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有两例患者因CO2压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部皮下气肿。故术中CO2气压不宜过高，以不超过7mmHg为宜，由于颈静脉生理压力是10mmHg，当CO2压力超过10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高。

2.5甲状腺肿瘤切除技巧纵行切开颈前肌群的颈白线后，在甲状腺被膜切开前，先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理。然后用无创分离棒在甲状腺真假被膜间仔细分离，再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起，用超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。较大的腺体可用丝线缝吊在颈外牵引，较大的囊性肿块可抽液、减压[4]。一般来讲，甲状腺上极处理比较困难，可留到最后处理，将腺体向上掀起，从腺体后面游离切断。若遇到血管出血现象，切忌盲目钳夹，应先用吸引器抽吸，保持术野清晰，看清出血点后，用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血。

3.结果82例内镜辅助甲状腺手术均顺利完成，无并发症。肿瘤大小为（2.10±1.16）cm（0.6cm－3.6cm），平均手术时间为42min（30min－82min），平均住院时间3天，术后平均疤痕长度为1.9cm，术中均不放置引流。50例传统手术对照组手术均顺利完成，无并发症。肿瘤大小为（2.23±1.21）cm（1.0cm－3.9cm），平均手术时间为40min（32min－65min），平均住院时间5天，术后平均疤痕长度为5.8cm，22例术中放置引流，平均引流量为35ml。

4.讨论采用内镜甲状腺手术治疗甲亢是有一定难度的。我们的体会是：如果甲状腺体积比较大，首先在气管前方楔形切除甲状腺峡部，然后用无损伤抓钳将一侧甲状腺向上、向内侧托起、翻转，暴露甲状腺下极血管及中静脉用超声刀凝断，然后切除甲状腺前侧的大部分腺体，这样甲状腺体积会变小，颈部有较大的操作空间。最后，按照前面所述方法切除剩余的甲状腺，保留靠近后侧约0.5cm厚的甲状腺组织，注意勿损伤甲状旁腺、喉上及喉返神经。

参考文献：

[1]鲁瑶，王文跃，刘海滨等。非颈部切口内镜甲状腺手术的临床应用。腹腔镜外科杂志，2009，14（10）：765－767

[2]田霖，冯建军，历延明，等，腔镜甲状腺手术与传统手术的临床对照研究［J］。腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：121－122

[3]张能维，路夷平，赵爱民，等。内镜治疗甲状腺功能亢进7例报告。中国微创外科杂志，2006，6（7）：511-512

[4]姜立新，郑海涛，胡金晨，等。腔镜小切口甲状腺手术110例报告。腹腔镜外科杂志，2008，13（5）：394－395