钟丽娟李宪超李雪郭丽霞孟桂亿王利萍
(成都康福肾脏病医院四川成都610041)
【摘要】目的:对透析患者高位内瘘发生皮下血肿进行原因分析,有效进行预防及护理,指导今后高位内瘘护理。方法:回顾性分析在我院发生的高位内瘘发生的皮下血肿5例,给予护理干预。结果:皮下血肿的发生与内瘘不成熟、拔针后按压方法不当、患者自身原因、护士穿刺技术等有关。结论:高位内瘘血管条件特殊,穿刺要求技术高,血透患者出现皮下血肿与多种因素息息相关,医护人员必须提高责任心和穿刺技术,正确拔针及按压,加强高位内瘘的宣教,才能有效地降低皮下血肿发生率,提高患者的治疗效果和内瘘再通率,提高患者的生存质量。
【关键词】血液透析;高位内瘘;皮下血肿;护理
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2016)23-0218-02
动静脉内瘘是维持性血液透析的“生命通道”,而高位内瘘多发生于前臂内瘘失功能后无法再建立内瘘的患者。故保护好高位内瘘对维持性血液透析患者延长高位内瘘使用寿命,提高透析患者透析效果显得至关重要。
1.临床资料
采集我科室2014年~2015年高位内瘘发生皮下血肿5例进行分析。其中2例发生于透析过程中穿刺针处发生皮下血肿,2例发生于拔针后动脉端迅速出现皮下血肿,1例高位内瘘严重皮下血肿,发生于下机回家后按压穿刺针针眼的棉球移位,血肿面积5cm×8cm,皮肤颜色青紫,肿胀有硬结,患者主诉肿胀处疼痛。现对上述5例高位内瘘皮下血肿进行原因分析并浅谈护理体会。
2.皮下血肿原因
2.1内瘘因素[1]
过早使用的内瘘静脉壁薄而脆,压力大易损伤血管导致血肿的发生;上臂脂肪组织较多,血管位置较深,穿刺难度增大;上臂肌肉松弛,血管没有明显支撑点,易发生皮下血肿及出血;上臂动静脉内侧进行穿刺时,此处的神经末梢丰富,痛觉灵敏,穿刺时可因为疼痛而避让,引起穿刺部位血管的移位。
2.2护士因素
2.2.1长期定点穿刺形成静脉瘤样扩张或形成假性动脉瘤,导致局部压力大。
2.2.2护士穿刺技术不熟练,穿刺前没有进行充分评估,特别是新瘘,一次不成功反复穿刺更易发生皮下血肿。
2.2.3高位内瘘逆向穿刺。穿刺与拔针时,操作者由于体位及惯性原因,不能正确掌握力度容易导致失败。
2.2.4透析结束后压迫不当,拔针动作粗糙,穿刺针没有拔出来就重压血管穿刺处导致血管壁的损伤,引起血管穿孔使皮下渗血血肿或者拔针时棉球压迫位置不准确,只压到表皮穿刺点,没有压到血管穿刺点,导致血液从血管壁针眼流入皮下形成血肿;压迫力度过轻或过重都会造成皮下血肿;棉球移位致使穿刺点按压错位;
2.2.5拔针后没有对内瘘进行观察,对内瘘的维护宣教不到位。
2.3患者自身因素[2]
患者对内瘘的重要性缺乏认识;患者衣袖太紧,穿刺时上臂暴露不充分;拔针后活动过度,致使按压棉球移位或者拔针后压迫时间不足,过早松开绷带或过早放下衣袖致使棉球移位;没有支持点极易发生皮下血肿,患者本身凝血机制差。
2.4透析药物因素
患者本身贫血,透析过程中使用抗凝剂,导致凝血时间延长。
3.预防及护理
3.1加强内瘘宣教,告知患者松压脉带的方法。生活中不能负重。并告知患者血肿发生后如何紧急有效的止血消肿。
3.2掌握高位内瘘使用时间,不可过早使用内瘘。
3.3穿此前正确评估内瘘,进针前要确认血管方向,切勿盲目进针。进针后勿在组织中来回探找血管损伤血管;高位內瘘穿刺尽量避免在同侧肢体上找动静脉穿刺点,避免加重血肿。
3.4正确拔针
高位内瘘压力大,压迫的方法不当会大大增加出血。所以透析结束后,用无菌纱布叠成1cm×2cm大小压迫穿刺点将针轻轻拔出,压迫15~20min,按压力度以不渗血又能触及震颤或听到血管杂音为宜。病人离开后告知其多观察,待针眼完全不渗血后再揭开纱布,新瘘患者首次拔针后观察30min确认止血后再离开。
3.5建议顺血流量方向穿刺,易于压迫,可减少皮下血肿的发生。[3]
3.6有血肿的内瘘暂停使用,避免加重损坏。
3.7皮下血肿发生后的处理[4]
①拔针后发生的血肿,立即用大拇指按压针眼及上下方血管压迫止血,抬高手臂促进血液回流。冰袋冷敷肿胀处20~30min,减少渗血。再给予50%硫酸镁,无菌纱布局部湿敷(可消炎去肿);也可用新鲜土豆片外敷血肿处,再用喜疗妥外涂3~5mm厚,沿着内瘘血管轻轻按摩5~10min,可加速皮下血肿的吸收,促进血管软化,24h后热敷。(40℃~50℃热毛巾敷于内瘘处,每次20~30min,2~3次/天)。②肿胀严重者,肿胀后第一个透析日(包括第二个透析日当日),冰敷+硫酸镁湿敷,忌热敷,48h后肿胀未明显消退仍执行上述方案,若肿胀肌肉僵硬变柔软,疼痛减轻可将硫酸镁湿敷改为热敷,温度40℃,每次20~30min,2~3次/天,之后再用土豆片敷,喜疗妥涂搽按摩。
4.结果
5例皮下血肿经过积极有效的护理,其中4例皮下淤血7~10d消散,其中1例严重皮下血肿皮下淤血一个月后消散,内瘘血管均无硬结产生,内瘘均未受影响,血流量能达到200~280ml/min,并没有对其透析治疗效果产生影响。
5.讨论
高位动静脉内瘘是维持性血液透析病人有限自身血管的生命线,严重血肿会导致周围组织纤维化,压迫血管,可造成内瘘堵塞。高位内瘘易出现内瘘血流量过大,增加心脏额外负担以及引起长期并发症如:肢体肿胀、缺血、心肺循环增加、中心静脉硬化。因此在护理过程中掌握压迫止血的部位、方法、力度,做到稳准快,提高护士的穿刺技术,做好患者的宣教,提升患者远期高位内瘘保护意识,提高透析患者生存质量。
【参考文献】
[1]郝晶.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析及护理[J].中国血液净化,2006,5(7):405.
[2]贺延波.血液透析中新瘘穿刺及血肿处理的护理体会[J].中国现代药物运用,2015,9(5):190-191.
[3]曹树红.长期透析病人高位动静脉内瘘穿刺及护理[J].全科护理,2014,12(6):497-498.
[4]朱鸿丽.硫酸镁液在尿毒症患者内瘘和静脉肿胀后的应用[J].吉林医学,2011,32(32):6818-6819.