鼻内镜下上颌窦后鼻孔巨大息肉摘除

鼻内镜下上颌窦后鼻孔巨大息肉摘除

蔺国英

陇西县第一人民医院甘肃省定西市陇西县748100）

鼻息肉是鼻部常见疾病，也与某些全身疾病有关。它是由于鼻粘膜长期炎性反应引起组织水肿的结果。鼻息肉多来源于中鼻道窦口、鼻窦复合体和筛窦。高度水肿的鼻粘膜优由中鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂形成息肉，由于病因的多元性和明显的术后复发倾向，故在鼻科疾病中占有重要地位。

如病史长，息肉体积大。可引起鼻外形改变，鼻梁增宽扁平，两侧鼻背隆起，即所谓“蛙形鼻”，鼻息肉若突出前鼻孔，因受空气、尘埃刺激，前鼻孔处息肉表面呈淡红色，在鼻腔内可见息肉为圆形，表面光滑，质软，灰白色囊性肿物，其蒂部在中鼻道内，Johansen等（1993）提出描述鼻息肉大小的记分方法：息肉体积小，仅引起轻度鼻塞，未达到下鼻甲上缘者记1分：引起较明显的鼻塞，息肉大小位于下鼻甲上下缘之间这记2分：引起鼻腔完全阻塞，鼻息肉前端已达下鼻甲下缘者记3分。

少数巨大息肉尚可引起侵袭性并发症，生长较快，体积巨大的息肉，可借助其机械性挤压破坏鼻窦窦壁或鼻腔顶壁，继之侵犯眼眶、额窦、前颅窝、蝶窦和中颅窝等，如Kaufman等（1989）报告一例鼻息肉充满鼻腔，并通过蝶窦进入颅内脑下垂体窝和脑底池，也侵犯眼眶，同时压迫海绵窦，患者表现为眼肌麻痹，眼球突出和视野损失。

由于鼻黏膜是整个呼吸道黏膜的一部分，而且鼻与气道之间存在鼻肺反射，故鼻黏膜病变可借助某种机制与呼吸道其他疾病相关联。

支气管哮喘

大量临床资料统计发现，鼻息肉患者有较高哮喘发病率，Moleney等（1997）综合文献发病率为2.9%~72%，而哮喘患者有鼻息肉者为23%~42%。Robison（1962）在研究中发现，用气囊压迫上颌窦粘膜可诱发哮喘发作，故认为鼻肺反射参与这一机制，二者组织学改变类似，均为粘膜水肿和嗜酸细胞浸润。

呼吸道黏膜先天性异常

这类疾病包括囊性纤维化和不动纤毛综合征，其中囊性纤维化患者并发鼻息肉者较多，儿童患者息肉发病率为7%~28%。

高血压病Granstrom（1990）调查了224名鼻息肉患者，发现其中78名（34.7%）患有高血压，这类患者鼻息肉病史均在10年以上，该氏认为，就像睡眠呼吸困难综合征一样，鼻息肉引起的长期鼻塞可促发高血压。

后鼻孔息肉呈单发性，故单侧进行性鼻塞是主要症状，先感鼻内有物随呼吸活动，渐觉吸气尚可而呼吸不畅，如息肉突入鼻咽部继续增大，可产生双鼻塞，体积巨大者可坠入口咽部而异物感明显。后鼻孔巨大息肉治疗以手术为主，息肉的鼻腔部分可用圈套器绞住，将其蒂部拉出，如息肉过大，不可勉强前拉，以免蒂断后坠入口咽部造成窒息。此时应事先采取预防性措施，在内镜引导下器械经口咽进入鼻咽部钳住鼻肉拉出，同时行上颌窦窦壁粘膜搜刮，以完整去除病变。我科曾诊治一侧后鼻孔巨大息肉患者，完整摘除息肉重约32g，介绍如下：

典型病例

陈某，男，20岁，农民，甘肃省陇西县首阳人，主因“右侧鼻腔渐进性鼻塞5年，伴咽部异物感1月余”就诊。鼻内镜检查见鼻腔黏膜无充血水肿，双下鼻甲无肥厚增生，鼻中隔向左偏去，钩突无肥大，中鼻道未见脓性分泌物，右侧中鼻道上颌窦自然开口处一蒂茎，灰白色，光滑，自中鼻道向后延伸，质软，可移动口咽部约4x4cm，大小呈圆形，半透明，质软，光滑可于口咽部上下活动，灰白色新生物相连，行副鼻窦冠状位CT检查示：（1）右上颌窦后鼻孔巨大息肉；（2）鼻中隔偏曲。为达手术治疗目的，遂以“右上颌窦后鼻孔巨大息肉”收住我科。

入院积极行术前准备后，在局麻下行“鼻内镜右上颌窦后鼻孔巨大息肉摘除术”。因息肉巨大，无法从鼻腔摘除，拟从口咽部取出。术前已同患者作了交流i，嘱其将息肉从口中吐出，以防坠入喉部引起窒息。用1%利多卡因+1‰肾上腺素麻醉棉片依次放入右侧中鼻道，嗅区，鼻顶，鼻腔底及总鼻道，约15分钟后取出，更换一次，待麻醉充分后取出，用2%利多卡因+1%%肾上腺素（少许）行息肉蒂根部粘膜下局部浸润麻醉，在鼻内镜引导下，用直中鼻甲剪沿蒂茎根部剪断，嘱患者迅速从口中吐出，完整摘除息肉后沉重约32g。行右侧钩突区粘膜下弧形多点浸润麻醉，用镰状刀弧形切开钩突区粘膜及其下骨质，分离开摘除钩突及其下骨质，开放上颌窦自然窦口并扩大。用30°鼻内镜观察见窦壁粘膜光滑无水肿及新生物，窦内无异常分泌物，用上颌窦粘膜刮齿作上颌窦前壁窦内粘膜搔刮，后用鼻膨胀止血棉填塞中鼻道及总鼻道，观察无活动性出血后固定，结束手术，手术顺利，出血不多，术后给予抗炎，止血等对症治疗，2日后取出鼻腔填塞物，3日换药，予以生理盐水鼻腔冲洗治疗一日两次，治疗1周及伯克纳喷鼻剂喷鼻一日三次治疗。术后送病检，报告为炎性息肉，患者一周后痊愈出院。

分析及讨论

上颌窦后鼻孔息肉系有别于一般鼻息肉的另一种息肉病变，本病多发于青少年，儿童中也有时发现，男女发病率无差异，病因尚未明确。息肉发源为上颌窦单个后鼻孔息肉，其细长蒂茎多通过上颌窦在中鼻道的自然开口处进入鼻腔，向后滑向后鼻孔，并突入鼻咽部。此患者巨大后鼻孔息肉突入口咽部，检查口咽时可见，致患者口咽部异物感明显。通过上颌窦内镜检查，证实上颌窦后鼻孔息肉起源为上颌窦内侧壁，并发现有些与窦壁囊肿相连，息肉组织仅有少量浆细胞浸润，并有转移粘膜腺泡。鼻内镜直视下后鼻孔息肉摘除具有便于操作，视野清除，微创，痛苦小，恢复块，预后好，复发率低等优点。诊断较易，根据病史及结合鼻内镜检查即可诊断。由于患者多为青少年或儿童，应注意与鼻咽纤维血管瘤及鼻内脑膜脑膨出相鉴别。鼻咽纤维血管瘤多发生于男性青少年，原发于鼻炎顶枕骨结节，瘤体表面可见显著血管纹，质地坚韧，瘤中血管丰富，极易出血，常有反复鼻出血史，会误以鼻息肉摘除，可引起严重出血，亦不能取组织活检。鼻内脑膜脑膨出患者发病年龄小，鼻咽部可查见肿物，肿物大小不一，可为2cm~10cm不等，因肿物表面皮肤菲薄，故透光试验多为阳性，在摸肿块是可感觉出有随同脉搏或呼吸的搏动。

参考文献

田勇泉主编，耳鼻咽喉头颈外科学，人民卫生出版社。