浅谈白虎汤对大叶性肺炎热证的治疗

浅谈白虎汤对大叶性肺炎热证的治疗

张方霞

张方霞(陕西省中医学院2012级研一3班中西医结合儿科712046)

大叶性肺炎，是由于机体在受寒，醉酒，感冒，过度疲劳，淋雨或免疫功能下降等诱因作用下，使机体抵抗力低下，呼吸道防御功能减弱，使细菌侵入肺泡繁殖引起肺炎[1]。主要由肺炎链球菌感染引起，属革兰氏阳性球菌，占社区获得性肺炎的半数，起病急骤，发热伴肌肉酸痛，体温多在数小时内升至39.0～40.0℃，呈稽留热型，发热期数天甚至数周，咳嗽，血痰，炎症累及胸膜引起患侧胸痛。呈急性热病容，面颊绯红，鼻扇，皮肤灼热。[2]因热程长，西药退热缓慢而延长了该病的治疗疗程，增加了患者的精神心理及经济负担。今从中医角度辨病辨证，该病属祖国医学邪热弥漫全身，温热病邪内入脏腑引起的阳明气分之热病症，故予以白虎汤治疗，现综述如下。

发热是指在致热源作用下，体温调节中枢调定点上移而引起体温升高，发热病因很多，发热激活物包括外致热原及体内产物。外致热原包括各种致病微生物及寄生虫。大叶性肺炎的发热是由于革兰氏阳性菌体这一外致热原引起[3]。由于发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞（中性粒细胞，嗜酸粒细胞和单核-巨噬细胞等白细胞）使之产生并释放内生致热源（EP），作用于体温调节中枢（视前区-下丘脑前部）引起发热中枢调节介质释放，使体温调定点上移，体温调节中枢对体温加以重新调节，发出调节冲动。一方面是通过垂体分泌机制使代谢率增加或通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，使散热减少，调节的结果产热大于散热，以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平而产生发热。[4]而大叶性肺炎的发热体温呈持续高热，24小时体温波动不超过1℃范围。

气分病常见于现代医学的感染性疾病，气分位于人体第二层次，外近于卫分，内近于营分。以足太阴脾、足阳明胃共主肌肉，开窍于口，通于咽。胃与大肠同属阳明，同主人体之通降，阳明为多气多血之经[5]。温热病邪内入脏腑，正盛邪实，阳热亢盛，谓之气分证候。表现为发热，不恶寒，心烦口渴，舌红苔黄，脉数，汗出尿赤，或兼咳喘胸痛，痰稠色黄。本证多卫分证不解，邪热内传入里，或温邪直入气分而成。温热病邪，入于气分，正邪剧争，阳热元盛，故必发热，热邪从内蒸发，外灼肌肤，故不恶寒而恶热；热甚蒸腾，迫津外泄则汗出，津亏不能上承故口渴；热扰心神则心烦；里热炽盛，故舌红苔黄脉数有力。若热邪壅肺，肺失清肃，肺气上逆，可兼见咳喘，胸痛，痰稠色黄等症。也可呈阳明邪热炽盛之证，指阳热亢盛，胃肠燥热表现，由于外感热病过程中，正邪剧争，邪从热化的极期阶段，特点阳热炽盛，性属里实热证。阳明经证，邪热弥漫全身，少阳不解，内传阳明，无形热邪元盛，充斥内外所致，邪入阳明，正邪交争燥热元盛，充斥阳明经脉，故周身大热，热势上腾，内扰心神，故见面赤心烦，热迫津液外泄故大汗出，热灼津伤，汗出津更耗，故口大渴而喜饮。热盛津亏，故舌苔黄燥，热雍阳明之经，气血充溢脉道，故脉洪大[6]。

白虎汤本出自《伤寒论》，由石膏，知母，炙甘草，粳米组成，用法：上四味，以水适量，煮米熟汤成，去渣，温服，日三服（现代用法，水煎服）。[功用]清热生津；[主治]气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。[方解]本方原为治阳明经证的基础方。伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气，皆能出现本证。里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，乃见烦渴引饮；里热蒸腾，逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。《内经》曰：热淫于内，佐以苦甘。又曰：热淫于内，以苦发之。气分热盛，惟用苦甘寒凉之药，以清热生津法为宜。方中君药生石膏，辛甘大寒，寒以胜热，甘寒生津，功善清解，以除阳明气分之热。臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功。热气内馀，消燥津液，故佐以甘平之粳米、炙甘草缓其中，益胃生津，防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配，共奏清热生津，止渴除烦之功。该方特点：清热与生津相配，以清热为主，并可体现温病病中常保津液之意。现代用于治疗大叶性肺炎等属气分热盛者。药理研究表明：本方有明显的退热作用，石膏退虽快，但作用较弱而短暂；知母退热虽缓，但作用较强而持久。两药合用，退热效果显著，白虎汤退热成分是石膏所含的微量物质和知母所含的黄色结晶--芒果苷。也有人认为石膏是退热的主药，钙离子是退热的主要成分。石膏作用可被其他药物所加强，但不随石膏用量增加而增强（闵亮，等.白虎汤临床与研究新进展.安徽中医临床杂志，1997,4(9)：2）[7]。叶天士《外感温热篇》说：“卫之后，方言气……到气方可清气”，认为，温病卫分证进一步发展，可转为气分证，为清法的适应症。原注说：“凡温病外感，发热而微恶寒者，邪在卫分，不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。”认为温病气分证发热而不恶寒，小便色黄，也即吴鞠通《温病条辨》所谓“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日脯甚者”的“阳明温病”。其肺胃热盛，充斥气分，即可出现发热，不恶寒，头痛，烦渴，咳喘者，为白虎汤证[8]。白虎汤治疗大叶性肺炎时肺热亢盛兼见阳明热盛，表里俱热，以其主治阳明热盛，清气分热，但应辨证加减，如热盛者加黄芩，黄连，连翘，银花等清热解毒之品，咳嗽胸痛加贝母，杏仁，郁金，橘络等，痰中带血加白茅根，竹茹；心中烦热加栀子，芦根；体质壮实加生大黄；津伤加生地，玄参，天花粉，鲜石斛等。有报道强调，对正气虚弱者，应加人参。（辽宁医药，1975,（1）：56）[9]。

吴鞠通提出用白虎汤有“四禁”，即“脉浮旋而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”但在临床上也不必完全拘泥于此“四禁”，大凡掌握表症未解者慎用，而里热未盛，或病非阳明邪热浮盛，或属阳明腑实，或属里虚证者，多在禁用之列。[10]

参考文献

[1][3]黄玉芳,主编.病理学.上海科学技术出版社,2006.08.

[2]陆再英，钟南山,主编.内科学7版.北京：人民卫生出版社2008,01.

[4]戴万亨,主编.诊断学.中国中医药出版社北京：2008.05.

[5][8]赵进喜,张金宝,吴书君,主编.温病学与中医现代临床.北京：人民军医出版社，2007,08.

[6]季绍良等,主编.中医诊断学.北京：人民卫生出版社,2002,08.

[7]方剂学,顿宝生，周永学主编.北京：中国中医药出版社,2006,08（2007,08重印）.

[9]杨进等,主编.温病条辨临床学习参考.北京：人民卫生出版社,2002,08.

[10]温病学,马健,主编.上海：上海科学技术出版社,2008,08.