1例老年烧伤合并吸入性损伤患者气管切开术后的护理

1例老年烧伤合并吸入性损伤患者气管切开术后的护理

李苏玉

浙江大学医学院附属第二医院烧伤科310000

烧伤伴吸入性损伤时，呼吸道黏膜损伤较重，且以喉部为主，呼吸道充血、水肿、分泌物堵塞及支气管痉挛等因素，使通气受阻；中、重度吸入性损伤者早期PaO2明显下降，机体缺氧，因此烧伤后早期易发生急性喉梗阻[1]。早期气管切开或者气管插管是解除气道梗阻的关键措施，但由于新的气道没有任何防御功能，且气道直接开放，带来了感染、管道堵塞、脱管、误吸等风险，若出现并发症不能及时观察病情，不能及时予治疗和护理，则会给患者造成严重的后果。而老年人出现烧伤的概率较高，由于老年患者的机体抵抗力较低，往往病情较为严重，治疗效果较差，易产生多种并发症，严重威胁患者的生命安全[2]。据文献报道：总体表烧伤面积为50%～59%时，病死率为36.66%，且病死率随总体表烧伤面积增加而升高，当总体表烧伤面积＞90%时，病死率达83.45%；烧伤合并中、重度吸入性损伤，病死率将提高2倍[3]吸入性损伤患者早期水肿梗阻窒息所致呼吸意外而死亡者占烧伤早期死亡原因的首位。因此早期气管切开或者气管插管是解除气道梗阻的关键措施[4]。但直接选择气管切开可以更有效地管理气道，同时可大大降低气管插管长期镇静患者肺炎的发生率。我科对于中、重吸入性损伤或合并有面颈部烧伤者，只要具备气管切开指征按《烧伤管理诊疗常规与技术规范》指南早期施行气管切开术。2016年5月2日，我科收治1例老年烧伤合并吸入性损伤患者，气管切开术后出现清理呼吸道无效、低效型呼吸型态、气切套管移位、肺部感染、多个脏器损伤等，经积极抢救、治疗、护理，患者恢复良好，现将护理体会报告如下。

1临床资料：

患者，女性，77岁，不识字，2016年5月2日因“全身多处火焰烧伤25%II-III度，吸入性损伤”入院，急诊予开放深静脉通路，肌注TAT、输液，急诊手术室行气管切开和清创包扎术后收入烧伤重症监护病房。入院后予伤后48小时抗休克液体复苏，呼吸机辅助通气治疗。月23日10：16分患者换药时翻身床由俯卧位翻身至仰卧位后，出现氧饱和度下降（最低42%），心率下降（最低42次/分），呼之不应，面色紫绀，检查气切发现套管内吸痰管无法插入，立即予调整套管位置，高质量CPR，肾上腺素注射液1mg静推，呼叫五官科，5分钟后患者心率恢复至95次/分，血压142/70mmHg，呼吸30次/分，面色好转，氧饱和度100%，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，8分钟后意识恢复，对答切题，情绪稳定。五官科纤维喉镜：套管内壁未见明显痰痂，至隆突上方气道通畅，气道壁充血明显，暂不考虑更换气切套管。予床边备气切包、加长型气切套管、完善气道管理，加强翻身床治疗翻身时的气道评估。5.30日患者血气分析基本正常，无胸闷不适，予脱机改文丘里面罩吸氧。患者6.13日顺利拔除气切套管，全身创面大部分愈合，家属因经济问题要求出院回当地治疗，出院1周随访患者恢复好。

通过综合护理评估，确立患者有以下七个护理问题：（一）清理呼吸道无效：与吸入性损伤气道粘膜受损、痰液粘稠、老年患者自主咳痰能力弱有关（二）低效型呼吸型态：与气切套管移位堵塞气道有关（三）感染：与老年机体免疫力下降、烧伤皮肤破损、吸入性损伤、侵入性导管、手术、营养失调有关（四）营养失调：低于机体需求：与代谢需求增加有关（五）不适：与全身多处烧伤疼痛和睡眠型态改变有关（六）有受伤的危险：与肢体活动障碍、跌倒评分>4分有关（七）焦虑：与突发烧伤意外、担心预后有关。（八）潜在风险：误吸与气管切开鼻饲有关

护理措施与效果评价：

（一）清理呼吸道无效：吸入性损伤气道粘膜受损、痰液粘稠、老年患者自主咳痰能力弱有关（2/5-11/6）

1、主客观资料：患者烧伤后倒地大声呼救，鼻孔及口周可见烧伤创面，鼻毛烧焦，吸入性损伤，气道粘膜水肿、屏障破坏，分泌增多，粘稠加之患者77岁属于老年烧伤患者自主咳痰能力弱。

2、护理目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳，分泌能及时排除，肺部感染控制，能掌握有效咳嗽咳痰，血氧指标正常。

3、护理措施：（1）给予氧气治疗。

（2）加强气道湿化，非机械通气时予文丘里面罩给氧，吸入气体温度37℃、水分子44mg/L、相对湿度100%的最佳温湿度。

（3）定时浅吸痰刺激咳嗽咳痰。

（4）有效吸痰、必要时行气管内灌洗。

（5）翻身床治疗，扣背治疗，促进痰液引流。

（6）严格无菌操作。

（7）保持室温28-32度，湿度50-60%。

（8）遵医嘱予邦达）注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、（泰能）注射用亚胺培南西司他丁，注射用乌司他丁等药物抗炎，抗炎。

（9）遵医嘱予沐舒坦、二羟丙茶碱注射液、（万托林）硫酸沙丁胺醇气雾剂等稀释痰液、提高肺泡表面张力，改善气道痉挛等。

（9）呼吸治疗科多学科合作。

4、效果评价：分泌物及时排除，肺部感染情况为进一步加重，6月13日顺利拔除气切套管。

胸片报告是：5.10日两肺广泛渗出，右肺明显，感染考虑。

5.30日日两肺广泛渗出，右肺明显，感染考虑，2016-5-30相仿。

（二）低效型呼吸型态：与气切套管移位堵塞气道有关（23/5）

1、主客观资料：5月23日10：16分患者换药时翻身床由俯卧位翻身至仰卧位后，出现氧饱和度下降（最低42%），心率下降（最低42次/分），呼之不应，检查气切发现套管内吸痰管无法插入，立即予调整套管位置，CPR，肾上腺素注射液1mg静推，呼叫五官科，患者气道恢复通畅，氧饱和度升至100%，心率恢复至95次/分，意识恢复

2、护理目标：气道通畅。

3、护理措施：（1）立即呼叫。

（2）检查气切套管通畅度。

（3）患者气管切开经过超过7d，瘘口已经形成，立即松开气管系带调整气切套管位置。

（4）心率下降、意识丧失者立即予CPR，肾上腺素注射液静推。

（5）患者通气正常、生命体征恢复后、请五官科行纤维喉镜，确定气切套管位置、气道内情况。，待生命体征稳定后可根据情况更换加长型气切套管。

（6）严密观察患者气切套管系带的松紧度，以一指为宜。

（7）翻身治疗前后评估气道固定情况。

（8）床边备气切包，加长气切套管。

4、效果评价：5月23日气切套管移位因抢救及时未对患者产生不良后果，调整位置后至6.13日气道通畅，顺利拔管。

（三）感染：感染：与老年机体免疫力下降、烧伤皮肤破损、吸入性损伤、侵入性导管、手术、营养失调有关（2/5-13/6）

1、主客观资料：患者气管切开，气道暴露，全身25%烧伤人体皮肤保护屏障破坏，烧伤创面渗出，应激状态胃肠道黏膜屏障受损，伤后留置胃管、深静脉置管、PICC置管，导尿管。5月9日创面脓液培养：鲍曼不动杆菌，5月6日痰培养：鲍曼不动杆菌，5月25日痰培养：金黄色葡萄球菌，5月24日尿培养：白色念珠菌，CVC置管8天培养阴性。

2、护理目标：控制感染，预防MODS。

3、护理措施：

（1）保持病室适宜温度，做好监护室内环境空气消毒。

（2）严格无菌操作。

（3）做好接触隔离。

（4）做好气道护理，气道套管气切口纱布每班更换、污染时及时更换。

（5）做好各侵入性管道护理：导尿管妥善固定各引流管，预防引流管的扭曲、折叠甚至牵拉脱出，严控控制CVC置管留置天数烧伤患者单纯导管培养阳性率为26.53%～57.1%，败血症发生率为14.28%[9]，烧伤患者CVC置管导管相关性感染率高，5月10日予改留置PICC置管，做好PICC置管后护理。

（6）做好基础护理：每日三次生理盐水口腔护理，两次会阴部护理，大便后及时做好会阴部护理。

（7）营养支持。

（8）保持创面清洁干燥

（9）感染症状明显时遵医嘱调整抗生素，斯沃片600mg口服Q12H，头孢他啶针2GBID，观察疗效。

（10）监测体温、炎症指标、微生物指标。

4、效果评价：患者体温控制在36.3℃-38.3℃，白细胞、降钙素原等指标逐渐恢复正常

（四）营养失调：低于机体需求：与代谢需求增加有关（（2/5-13/6）

1、主客观资料：患者烧伤大量体液经创面渗出丢失，其中包含大量白蛋白、矿物质及微量元素，大量热量消耗，各脏器功能受损而引起的应激反应。该患者老年患者耐受力差，肠内营养不能达到烧伤营养公式量。

2、护理目标：血清白蛋白25g/l以上，血红蛋白稳定在80g/L左右。

3、护理措施：

（1）遵医嘱予肠内营养，（能全力）肠内营养混悬液500ml，50ml/小时胃食泵滴注QD，TPNQD，人血白蛋白50ml，BID.

（2）予流质至半流饮食的过渡，合理安排膳食，少量多餐。

（3）遵医嘱予输注红细胞，严格执行输血制度。

（4）严密观察肠内营养耐受情况，q4H查腹胀、腹痛、潴留、肠鸣音情况。

4.效果评价：患者肠道功能逐渐恢复，对肠内营养耐受，血清白蛋白25g/l以上，血红蛋白稳定在80g/L左右。

（五）不适：与全身多处烧伤疼痛和睡眠型态改变有关（2/5-13/6）

1、主客观资料：全身25%面积皮肤破损，换药，翻身床治疗，气管切开痰多，患者在换药、翻身时疼痛明显。咳嗽咳痰焦虑，睡眠浅，夜间睡眠2-3小时

2、护理目标：能表达自身疼痛，减少疼痛刺激，增加睡眠时间。

3、护理措施：

（1）换药去除内层辅料增加生理盐水浸湿时间。

（2）翻身、吸痰时动作轻柔。

（3）必要时予止痛治疗和给予助睡眠药物。

（4）必要时请心理科会诊，多学科合作。

4、效果评价：换药疼痛患者可以耐受，夜间睡眠增加至4-5小时。

（六）有受伤的危险：与肢体活动障碍、跌倒评分>4分有关（2/5-13/6）

1、主客观资料：烧伤四肢包扎，翻身床治疗被迫体位，病情危重，利尿、降压药物应用

2、护理目标：保护肢体功能，无坠床、跌倒事件。

3、护理措施：

（1）主动服务患者，耐心理解患者的肢体语言，满足患者需求。

（2）肢体功能位摆放、予被动活动。

（3）加强安全护理。

4、效果评价：6月13日患者可在一人协助下自行更换卧位，住院期间无坠床、跌倒不良事件。

（七）焦虑：与突发烧伤意外、担心预后有关（2/5-30/5）

1、主客观资料：患者烧饭时突发意外，不识字，77岁，平素性急，烧伤后活动受限，气管切开后语言沟通困难，翻身床治疗被迫体位，疼痛，经济条件差等以致患者在入院前期有情绪波动，易烦躁，偶不能配合治疗特别是翻身床治疗

2、护理目标：患者情绪稳定，配合治疗。

3、护理措施：

（1）主动服务患者，耐心理解患者的肢体语言。

（2）指导患者使用简单的肢体手势。

（3）和家属一起参与患者心理重建。

（4）必要时请心理科会诊，多学科合作。

4、效果评价：情绪稳定，正确面对疾病，配合护理。

（八）潜在风险：误吸与气管切开吞咽受限有关（2/5-13/6）

1、主客观资料：正常吞咽是一系列复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需咽、食管共同参与，其中任何一个部位的机能障碍均可导致误吸。误吸危险因素包括低卧位、胃管进食、呕吐、格拉斯哥评分＜９分以及胃食管反射疾病等。

该个案77岁，肠道功能减退，5月2日至6月13日气管切开鼻饲为主，早期鼻饲过程中肠道不耐受，有恶心不适。

2、护理目标：

无误吸发生。

3、护理措施：

（1）根据气管切开患者管理指南提出气管切开患者在管饲营养时应保持床头抬高４５°以防止胃内容物反流引起误吸。

（2）气囊压力过高（＞２５ｍｍＨｇ），超过了气管毛细血管的压力会影响血液循环导致气管组织缺血；而气囊压力过（＜１８ｍｍＨｇ）会导致气囊上分泌物的误吸，因此，应保持气囊的压力在２０～２５ｍｍＨｇ。

（3）胃不耐受是肠内营养最主要的胃肠道并发症，呕吐易引起误吸，因此每4小时评估一次肠内营养耐受情况：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肠鸣音。该个案出现腹胀、呕吐等不耐受症状时予暂停肠内营养数小时，之后低速少量予肠内营养维持肠道功能，并结合肠外营养保证营养需求。

（4）把握吸痰与进食的时间，进食前予吸痰，进食时或进食即刻不予吸痰。

4、效果评价：

患者无误吸不良事件。

讨论与结论

烧伤合并吸入性损伤患者特别是老年患者，伤后救治难度大，死亡率率高。正确把握气管切开的时机，注重呼吸系统本身的治疗，同时要注意全身的支持治疗，创面的尽早修复等，是一个综合救治需要高质量精细化的护理。本篇个案，患者突发意外，在烧伤的病程中出现胸闷动脉血氧分压下降，气切套管移位，房颤、感染，电解质紊乱，焦虑等出现了一系列的身心健康问题，在护理过程中，应与患者保持良好的护患关系，不断地给予支持和心理沟通，使其树立信心配合治疗，严密观察各项指标，不断跟进治疗方案，提升护理要求，特别是出现气切套管移位时及时正确的调整套管位置，高质量的CPR，未造成患者不良影响，最终使患者成功拔除气切套管，全身创面大部分愈合，随访至今，患者情况良好。

参考文献：

[1]LuoG，PengY，YuanZ，LiuY，ChengW，HuangY，etal.InhalationinjuryinsouthwestChina--theevolutionofcare.Burns.2010；36：506-10.

[2]周云霞四川省攀枝花市中心医院烧伤整形科，四川攀枝花61706778例老年烧伤患者的护理对策分析，护理研究

[3]郭芝廷金静芬成批中重度烧伤患者的气道管理中华护理杂志2015年4月

[4]GarnerJP，JennerJ，ParkhouseDA.Predictionofupperairwayclosureininhalationalinjury.Militarymedicine.2005；170：677-82.