后颅窝肿瘤手术机械通气患者拔管后吞咽障碍的早期识别和康复护理

后颅窝肿瘤手术机械通气患者拔管后吞咽障碍的早期识别和康复护理

王星萍

苏州大学附属第一医院神经外科215000

摘要：目的：探讨早期识别和康复护理对后颅窝肿瘤手术行机械通气患者拔管后吞咽功能的作用。方法：对41例后颅窝肿瘤手术机械通气患者拔管后3~6h采用反复睡液吞咽测试、标准吞咽功能评定量表、洼田饮水试验进行综合评估，早期识别吞咽障碍患者，并采取康复护理措施，主要包括组建吞咽障碍管理团队、开展吞咽功能训练、加强口腔护理和进食管理。结果：术后25例（60.98%）出现吞咽障碍；吞咽训练前后吞咽功能评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），出院时15例患者吞咽功能恢复，10例仍存在吞咽障碍留置鼻胃管。结论：后颅窝肿瘤手术机械通气患者拔管后早期识别吞咽障碍并采取康复护理，能有效改善患者的预后。

关键词：后颅窝肿瘤；气管插管；吞咽障碍；康复护理

后颅窝肿瘤是指小脑天幕以下、枕骨大孔以上的肿瘤，主要包括桥小脑角区、小脑及四脑室区的肿瘤。该位置肿瘤与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经关系密切，如术中损伤或牵拉，患者术后容易出现吞咽障碍、咽部感觉减退或消失、声音嘶哑等症状[1]。由于后颅窝肿瘤患者术中留置气管插管进行机械通气，管道的置入破坏了气道的正常解剖结构，拔管后吞咽障碍发生率可高达41%~83%[2]，且年龄>65岁、插管时间>72h是拔管后发生吞咽障碍的独立危险因素[3]。吞咽障碍容易导致误吸，诱发吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，甚至窒息死亡[4]；此外，患者因吞咽障碍而留置鼻胃、肠管进行鼻饲饮食，导致不舒适、焦虑、恐惧、自我形象紊乱，给身心带来不良影响[5]。本研究对后颅窝肿瘤术后患者拔除气管插管后3~6h进行吞咽障碍的早期识别。并联合康复物理治疗师在术后1周内强化康复护理，对吞咽障碍的防治收到较好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年1月至2018年5月在我科接受手术治疗的后颅窝肿瘤患者.纳入标准：①术前出现吞咽障碍（洼田饮水试验≤2级）；②术中经口留置气管插管.呼吸机辅助行机械通气：③术后72h内拔除气管插管：④意识清楚，自愿参加本研究，愿意配合完成指令动作。排除标准：①既往有严重肝、肾、心、肺功能不全；②生命体征不稳定；③因病情和（或）治疗的需要，再次经口留置气管插管、呼吸机辅助行机械通气；④气管切开。共41例，男15例，女26例；年龄20~73（49.63±12.89）岁。肿瘤部位：桥小脑角区20例，小脑、四脑室区20例，岩斜区1例。

1.2方法

I组建吞咽障碍管理团队：①培训护理人员②组建吞咽障碍管理小组。II拔管后吞咽障碍早期识别：①该组患者术毕即至本科重症监护室继续治疗，完成脱离呼吸机，拔除气管插管的操作。②于患者拔除气管插管后3~6h采用反复睡液吞咽测试、标准吞咽功能评定量表、洼田饮水试验、进行综合评估，早期识别吞咽障碍。③拔管后首次评估先采RSST，测试吞咽功能异常者则不再进行SSA和WST评估。III吞咽功能训练：对吞咽障碍患者进行每日上午、下午各1次的训练。IV唇部运动训练：加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能。V下颌、面部及颊部运动训练：加强上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量，增强咀嚼力量。VI舌和软腭运动训练：加强舌与软腭的运动控制、力量及协调，增强吞咽功能。VIIShaker训练：病情允许者，可仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复3-10次。VIII加强基础护理：①利用口腔护理运用口腔卫生状况评估表评估口腔情况。②对于吞咽障碍的患者，采取进食管理模式。IX编制和发放吞咽训练指导手册。

1.3评价方法

采用SSA评估患者吞咽功能，比较吞咽训练前、出院当天吞咽功能评分；并统计留置胃管患者数及留置时间。本研究中，经神经外科医生和康复物理治疗师共同讨论决定，WST≥3级者或仅能完成RSST但不能顺利完成SSA前两个步骤的患者。以留置鼻胃管进行鼻饲。干预后吞咽功能1~2级者，遵医嘱予以拔除鼻胃管。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计分析，采用配对t检验，检验水准a=0.05。

2结果

术后共25例患者（60.98%）出现吞咽障碍并留置鼻胃管；吞咽训练前、出院当天吞咽功能评分分别为（29.2±6.34）分、（26.22±5.58）分，训练前后得分比较，差异有统计学意义（t=7.410，P=0.000）。出院前仍留置鼻胃管10例（24.39%），顺利拔管患者鼻胃管留置时间为（7.27±1.44）d。

3讨论

后颅窝肿瘤与后组颅神经（IX~XII）关系密切，术中损伤或牵拉可导致患者出现吞咽障碍，咽部感觉减退或消失、舌肌萎缩，并有纤颤。开颅术后3~7d是脑水肿高峰期，脑组织水肿可压迫上述神经而出现吞咽障碍[6]。因此，对后颅窝肿瘤手术行机械通气患者拔管后早期识别吞咽障碍十分重要。本研究中，通过对吞咽障碍患者实施唇部运动训练、下颌、面部及颊部运动训练、舌和软腭运动训练、声带闭合、喉上抬训练、Shaker训练等康复护理措施，可以增强整个吞咽肌肉群的力量、速率、彼此间的协调能力，改善患者的吞咽功能。随着患者吞咽功能的改善和脑水肿高峰期消退，留置鼻胃管进行鼻饲的需求和必要性降低，有利于缩短鼻胃管留置时间，降低鼻胃管留置率。此外，通过加强口腔护理、进食管理、编制和发放吞咽训练指导手册供患者和家属随时学习，强化健康教育，最大程度减少吞咽障碍并发症的发生。患者留置鼻胃管的拔除，手术后功能的逐渐恢复，自我形象紊乱的情况得到改善，自我效能感提升，加之护理人员的心理护理，均有利于减轻患者的焦虑情绪。

参考文献：

[1]陈红庆，师蔚，刘重霄等.幕下小脑上入路松果体区神经内镜解剖学研究[J].现代生物医学进展，2010（07）：1322-1324.

[2]TsaiMH，KuSC，WangTGetal.Swallowingdysfunctionfollowingendotrachealintubation：Agematters[J].Medicine（Baltimore），2016，95（24）：e3871.

[3]郝桂华，于帮旭，孙运波等.机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策[J].中华护理杂志，2012（10）：889-891.

[4]MauriT，BerraL，KumwilaisakKetal.Lateral-horizontalpatientpositionandhorizontalorientationoftheendotrachealtubetopreventaspirationinadultsurgicalintensivecareunitpatients：Afeasibilitystudy[J].RespirCare，2010，55（3）：294-302.

[5]路英菊.胃镜下手术后留置胃管患者口鼻咽护理干预研究[D].山东大学，2014.51.

[6]任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能筛查频次对减少桥小脑角肿瘤患者手术后吸入性肺炎的作用[J].中华护理杂志，2014（03）：284-286.