新生儿下肢深静脉血栓的护理

新生儿下肢深静脉血栓的护理

裘江英何碧云

裘江英何碧云

（浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003）

【摘要】总结了4例新生儿发生下肢深静脉血栓的护理，护理重点包括病情的观察，患者血供的观察及护理，用药及并发症的护理。

【关键词】新生儿深静脉血栓护理

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）16-0280-01

静脉血栓栓塞始于静脉血栓形成，尤以下肢深静脉血栓形成(DVT)最多见。急性期，可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，由股白肿进展为股青肿，造成肢体静脉性坏疽；游离血栓脱落，引起致死性或非致死性肺动脉栓塞(PE)。后期，由于静脉及其瓣膜结构在血栓机化过程中遭受损毁，后遗血栓形成后综合征(PTS)。基于抑制血栓蔓延、消融血栓、恢复静脉的通畅性及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓形成后综合征与血栓形成复发率等治疗目的，早期诊断和及时治疗，至关重要[1,2]。2013年12月至2014年4月，我院NICU收治了4例下肢深静脉血栓患儿。现将有关护理报告如下。

1.临床资料：

1.1一般资料

本组男1例，女3例：出生胎龄37-39周；日龄3-36d。入院时的基础疾病分别是①新生儿败血症2例；②先天性巨结肠；③新生儿坏死性小肠结肠炎；腹膜炎；新生儿蛋白C缺乏。

1.2主要临床表现及结果

2例患儿表现为一侧下肢肿胀伴皮肤发青，皮肤温度较健侧略高，股围较健侧大0.5-1.0cm，B超：左股静脉分叉以上股总静脉、左髂外静脉、左髂总静脉内血栓形成，回流不畅。溶栓治疗后，血栓逐渐缩小，直至消失后出院，其中1例，溶栓过程中，出现消化道出血，洛赛克应用后好转，1例凝血功能无异常。1例患儿全麻下行剖腹探查+坏死小肠切除、小肠造瘘、腹腔冲洗引流术后左下肢红肿，皮温高，左小腿、踝部及左足皮肤发紫，足背肿胀，足背动脉未触及，B超：右侧髂静脉栓塞。溶栓治疗，3d后行左下肢切开减张术，后患儿左小腿中部以远逐渐发黑坏死，组织无弹性，无自主活动，无血管搏动，坏死边缘可见脓性分泌物渗出、萎缩。78d后行左下肢肢体坏死截肢术。1例患儿表现为双下肢皮肤苍白，肿胀，张力高，触疼明显，可见凹陷性水肿，B超：右髂静脉、左髂静脉及股静脉血栓。溶栓治疗，无好转，行下肢静脉切开取栓术。术后凝血功能差，病情危重，家长放弃治疗后死亡。

2.护理

2.1密切观察病情

深静脉血栓主要表现：①患肢突然肿胀、双侧不对称。②患肢疼痛、活动减少，易激惹。③软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻。④皮肤温度较健侧偏高或偏低，当血液循环严重障碍时，患肢皮肤温度较健侧低，甚至冰凉。

严重的下肢DVT患儿可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺动脉栓塞的临床表现[1]。如患肢紫绀平面逐渐下降，肤色由紫绀转暗红，区间呈现正常颜色，并能触及动脉搏动，说明动脉血栓溶解，血管再通；患肢青紫、肿胀减轻，周径接近健侧，是静脉栓塞解除表现。

密切观察生命体征，给予心电监护，动态监测心率、呼吸、血压，注意有无突然呼吸困难表现，警惕静脉血栓脱落导致肺拴塞发生。同时，观察患儿面色、反应、体温、食奶情况及尿量，有异常及时告知医生。

2.2患肢的护理

血栓机化与血管壁黏附紧密需要l0～14d，因此下肢DVT发病2周内病情最不稳定，血栓极易脱落而致肺栓塞[3]，因此治疗早期护理至关重要。①患肢制动，避免哭吵，哭吵时，给予喂哺、或安慰奶嘴、或用毛毯包裹给患儿营造一种安全感。②适当给予约束，使用约束带期间每小时评估观察固定方法是否正确，局部皮肤有无发红及破损。③患肢禁止热敷、按摩及挤压，防止发生肺栓塞[4]。④抬高患肢3O°，促进血液回流和水肿的消退，但避免胭窝垫枕而致胭静脉回流受阻。⑤外涂肝素钠软膏或喜疗妥软膏消肿。⑥注意更换患儿体位，保持皮肤清洁，做好皮肤保护措施，防止褥疮发生。⑦测量腿围并做好标记，每班测量记录,观察动态变化．并与健侧大小腿作比较，判断疗效。时刻警惕患肢血供和肺栓塞征象的出现。

2.3用药及并发症的护理

深静脉血栓的治疗有：抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。抗凝治疗：是治疗DVT的最常用方法，我科使用低分子肝素钙注射液100U∕kg/次，q12h皮下注射。溶栓治疗：我科使用尿激酶4000U/kg.h外周静脉泵维持治疗。准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。从置管处输入液体时排尽空气，严防空气栓塞。在应用抗凝剂进行治疗时，应正确掌握剂量、给药途径、给药时间及给药速度。尿激酶应现配现用，以免效价降低；低分子肝素具有抗凝、阻止血小板凝聚、降低血液黏稠度的作用。注射低分子肝素时拇指和示指应捏住皮肤皱褶，应用1ml注射器，针头刺入角度不宜大于45°，以免刺入肌层，注入药物后，迅速拔针，局部按压3min[5]，无出血方可松手。不能用于肌内注射。应注意更换位置，轮流注射。

出血是溶栓过程中常见的并发症，抗凝、溶栓药物剂量及患者敏感性是引起出血的主要原因。①治疗过程中每天检测凝血象、大便潜血、尿常规等试验。②观察有无鼻出血，牙龈出血，皮肤散在出血等；③观察神志、意识警惕颅内出血。④穿刺点出血，可于穿刺点上方局部沙袋加压。⑤观察胃内容物有无咖啡样物，有则提示有上消化道出血，须禁食。消化道出血停止后再遵医嘱喂养，少量多餐，逐渐增加奶量，并密切观察有无消化道再次出血。⑥治疗过程中每天行B超检查，观察血栓大小，评估溶栓治疗效果。

参考文献

[1]中华医学会外科会分会血管外科学组．深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J]．中华普通外科杂志，2012，27：605-606．

[2]GeertsWH，BergqvistD，PineoGF，eta1．Parenteralanticoagulants．antithromboticandthrombolytictherapy：8‘“editionAmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelines．Chest，2008，133：318-453．

[3]彭波，黄淑君，叶德，等.置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理[J]．重庆医科大学学报，2013,38（7）：701-703.

[4]杨冰，赵庆华，赵渝．溶栓抗凝联合治疗大鼠急性血栓后对局部管壁的影响[J]．重庆医科大学学报，2010，35(2)：262—264．

[5]张精勇，金星，吴学君，等．下肢深静脉血栓的置管溶栓治疗[J]．实用医学杂志，2003，19(10)：1143—1144．

[6]薛清泉，胡骥琼，司春强，等.超声引导下置管溶栓治疗下肢深静脉血栓[J]．介入放射学杂志，2012,21（2）：115-118.