麻醉恢复室手术后疼痛的护理对策

麻醉恢复室手术后疼痛的护理对策

邹丽容

邹丽容

（西藏自治区人民医院手术室；西藏自治区850000）

【摘要】报告了麻醉恢复室（PACU）全麻腹部手术，211例实施硬膜外术后镇痛治疗患者的观察与护理。本组PCEA镇痛完全无痛，安静，病人满意179例（84.8%），发生轻度疼痛17例、中度9例、重度6例。其中发生恶心呕吐7例、低血压8例、皮肤瘙痒3例；无一例发生呼吸抑制，无一例导管脱出和堵塞，无一例过度镇静和肢体麻木。通过加强对术后疼痛治疗效果及不良反应的观察和处理，以便更好地减轻患者的痛苦，促进患者的康复。

【关键词】全身麻醉；硬膜外镇痛；手术后护理

【Keywords】Generalanensthesia；PatientControlledEpiduralAnalgesia；Postoperativecare

术后疼痛处理不仅是一种人道行为，更是一种减少机体过度反应，减少术后并发症、促进尽早康复、防止疼痛后综合征的有效手段1。2007年3月至8月，观察了在我院麻醉恢复室（PACU）复苏的全麻腹部手术病人，术后实施硬膜外镇痛治疗的211例病人，通过加强对术后疼痛治疗效果及不良反应的观察和处理，以便更好地减轻患者的痛苦，促进患者的康复。现报告如下。

案例一：

临床资料

1一般资料：本组211例ASAⅠ～Ⅱ级病人，年龄45～70岁，均为全麻气管插管的腹部手术病人，术后实施硬膜外自控镇痛泵（PatientControlledEpiduralAnalgesia，PCEA），PCEA参数为：负荷量4.0ml（0.2%罗哌卡因），持续输注5ml/h（0.1-0.15%罗派卡因+芬太尼1-2ug/ml），每次PCA为1ml/bolub，锁定时间15min。病人均无全身其他疾患，无麻醉药过敏史，无镇痛药、镇静药成瘾史。

2监测方法：全麻术毕，所有病人均进入PACU常规心电监护，吸氧，镇痛期间监测BP、HR、RR和血氧饱和度监测。疼痛评分VAS>3分，低血压者收缩压2，对患者术后疼痛程度进行测定。自我评估即视觉模拟评分（VAS）法，（0分）为完全无痛，安静，病人满意；良（3～4分）为轻度疼痛，（5～7分）为中度疼痛，（8～10分）为重度疼痛。行为评估法是由麻醉恢复室护士根据患者的面部表情、语言反应、体位姿势等临床疼痛表现和行为，对疼痛程度进行客观评估。插管病人或其他不能自我报告和语言描述，用肢体语言（握手，点头表示痛；眨眼一下表示痛；眨眼二下为无痛等）。（2）评估恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

4结果：本组PCEA镇痛完全无痛，安静，病人满意179例（84.8%），发生轻度疼痛17例、中度9例、重度6例。其中发生恶心呕吐7例、低血压8例、皮肤瘙痒3例，无一例发生呼吸抑制。没有发生硬膜外导管脱出和导管PCA泵连接脱落，穿刺点无渗血、导管无堵塞、穿刺点无皮下肿胀和血肿，无一例过度镇静和肢体麻木。

观察与护理

1疼痛的观察与护理：进入PACU的病人进行疼痛评估时要结合病史和手术史，211例术后实施硬膜外自控镇痛泵的病人，需要全面评估疼痛部位，性质，程度，开始时间、持续时间、引起疼痛原因。评估时间即入科时、测量生命体征时、疼痛治疗干预前与后，一项操作前与后，出科。所有病人需要注意观察患者脸部表情，有无发声、呻吟、体位、肢体运动等。疼痛不敢作深呼吸应注意观察呼吸频率和幅度，注意胸廓的起伏，适当抬高床头有利于呼吸和防止窒息。疼痛不敢作有效咳嗽及时做好心理护理，鼓励病人咳嗽，放松情绪。但是清醒的病人要询问有无疼痛（因术前宣教过疼痛程度），相信病人对疼痛的描述及对治疗的反应，选择合适的疼痛控制方法，及时给予减轻疼痛。硬膜外术后镇痛病人，VAS评分3～4分先进行心理安慰；VAS评分>5分首选按压一次PCA泵，观察5-10分钟效果不理想，再选择静脉注射哌替啶；VAS>8分采用多模式镇痛，即静脉注射哌替啶加芬太尼或者加消炎痛栓塞肛门。

1.1轻度疼痛病人17例，平静时伤口无痛，改变体位或深呼吸时微痛，休息欠佳，此时先进行心理安慰，并耐心向患者讲解PCEA的作用范围，所能解决疼痛的程度，使病人情绪放松。通过解释14例病人满意，3例病人还认为疼痛治疗不理想，及时告知麻醉师，遵医嘱硬膜外自控镇痛泵按压一次（每按压一次可注入药物1ml），经过处理所有病人疼痛缓解VAS评分2分以下。

1.2中度疼痛病人9例（清醒4例+神志未完全清醒5例）。本组中度疼痛清醒病人4例，在咳嗽、活动时感伤口胀痛，影响休息，病人不满意，遵医嘱按压一次PCA泵效果不理想，再及时予静脉注射哌替啶25mg并观察疗效，并评估病人的疼痛水平，判断止痛药是否有效，疼痛是否缓解或增强，其中2例止痛效果不理想每5～10min重复一次，1例达75mg，病人疼痛缓解VAS评分2分以下。本组术后神志未完全清醒病人5例，在排除高血压、低氧血症、导管刺激等因素，病人出现烦躁不安、血压超过术前基础血压20%、心率超过术前基础心率20%、眉头紧锁、分泌物增多、呼吸浅促等症状表示病人疼痛程度加重，遵医嘱及时给予负荷剂量为静脉注射哌替啶25mg-50mg加自控镇痛泵按压一次5分钟后病人转安静，血压、心率恢复平稳。镇痛药用过需加强呼吸系统监测，注意呼吸变化、保持呼吸道通畅、及时吸净呼吸道分泌物。

1.3重度疼痛病人6例，术后伤口持续疼痛，病人痛苦貌、烦躁不安、甚至有2例病人大声尖叫、哭泣、猛敲床栏，血压超过术前基础血压20%-50%、心率超过术前基础心率20%-50%，此时按压镇痛泵无效，遵医嘱哌替啶25mg静脉推注加哌替啶75mg肌注，因静脉起效快加上肌注起效慢两者结合双重效应达到止痛的目的，其中4例病人有效；2例大声尖叫病人用过哌替啶后效果不佳，遵医嘱芬太尼20ug静脉推注，5分钟后1例病人起效转安静；另1例VAS评分仍>5分，遵医嘱消炎痛栓1颗塞肛门，5分钟后VAS评分1分以下。哌替啶用后容易引起呼吸抑制，因此尤其要注意呼吸变化，加强血氧饱和度的监测，同时备好抢救物品和止痛药的拮抗剂，以防止并发症的发生。对重度疼痛引起6例烦躁不安者适当约束双上肢，以免拔除各种引流管，注意松紧适宜，防止过紧致血液循环障碍。经上述处理后疼痛基本缓解，VAS评分2分以下，病人满意度明显提高。2不良反应的观察与护理：硬膜外镇痛易引起低血压3，无力，麻木等，局部感觉明显，止痛效果显著，病人安静入睡，不易察觉。此时需要严密的监护呼吸、血压、心律和心率，评估病人感觉、运动、阻滞平面等，护士定期观察病人的呼吸频率和深度及意识水平，一旦出现不良反应及时报告麻醉医生，遵医嘱用药并观察疗效。本组有8例病人出现低血压查明原因，排除手术因素及体位性低血压，遵医嘱及时停止PCA泵，并加快补液，予麻黄碱6mg静脉推注后好转，将病人送返病房时再继续PCA泵并与病房护士交班，同时教会病人及家属如何使用止痛泵以及注意事项，有不理解的应亲自示范。有7例恶心、呕吐3病人先鼓励患者做深呼吸同时安慰病人，遵医嘱予氟派利多2.5mg静脉推注后好转，同时保持病人头侧向一边，防窒息并及时擦尽嘴角分泌物，其中有留置胃管的2例呕吐病人立即行胃肠减压效果显著。有3例皮肤瘙痒病人做好解释同时遵医嘱予纳络酮4mg静脉推注，5分钟后皮肤瘙痒有所缓解，15分钟后症状解除，病人感觉良好。

3PCEA导管的护理：PCEA的局麻药是以术后止痛泵中的医用硅胶为动力，通过一细导管到达硬膜外腔对感觉神经阻滞以达到镇痛的效果，所以病人在使用术后止痛泵时一定注意不要使背上的导管脱落。病人在活动时一定不要贴着床面搓，还要注意肩头的连接处，以免导管脱出造成镇痛失败。因此要观察硬膜外穿刺点有无渗血、导管有无脱出、扭曲、折断等，本组无一例发生意外。

讨论

PCEA：罗派卡因和芬太尼联合应用，可减少每一种药物的剂量。局麻药浓度降低，可减少低血压发生率，减轻感觉和运动阻滞；阿片类剂量减少，可降低呼吸抑制、恶心呕吐等副作用的发生率，本组无一例发生呼吸抑制。术后早期的病人还未完全从麻醉状态中恢复过来，所以无法自己控制给药，此时需要严密的监护及护士控制给药，全组病人虽然无呼吸抑制，但在临床应用中应加强呼吸功能监测，特别是用在危重及老年病人。通过加强对术后疼痛治疗患者的观察，及时了解疼痛治疗效果及不良反应，及时发现问题及时处理，将不良反应的发生降低到最低限度，使患者达到预期的疼痛治疗效果。

案例二：

1临床资料

选取我院2010年1月至2012年1月麻醉恢复室进行护理的患者资料进行回顾性分析，两年来共处理经过全麻以及区域麻醉的手术患者25675例。其中有全麻患者16737例，实行区域麻醉病人8938例，其中男性患者15347例，有女性患者10328例，患者年龄在17岁至72岁之间，平均年龄为49岁。通过对患者在麻醉的恢复期集中在恢复室进行程序化的治疗以及护理，全部取得了较为令人满意的结果。

2麻醉恢复室护理方法

2.1恢复室工作内容

首先要确保护理人员准时到岗，到岗之后要负责对麻醉恢复室内的药物以及一些耗材的到位情况进行检查，核对有效期，并及时进行补充和更换，确保药物的有效性以及器材的方便使用。其次要检查各种的仪器以及设备等，要逐一打开检验，确保可操作性，同时准备好一些用于急救的物品、药品等，尽量缩短患者接受护理治疗的空白期。

当患者送到恢复室后，要做好病人的接收工作，首先给病人接呼吸机，然后接上监护设备，对患者的血氧饱和度以及血压等情况及时进行监护。在进行交接班时，要把病人的麻醉方法以及接受的手术类型，包括手术中出现的一些特殊情况和体位或者是输血、输液的总量还有病人的全身皮肤状况都要做好交代，以便接班人员了解情况，及时准确对突发事件进行处理。

在护理过程中还要注意病人的安全，要确保患者被约束好并固定好，预防因躁动发生坠床等其他的损伤情况。同时对病人服用拮抗或者是降压药时要严格遵医嘱，对吸痰的次数，拔管的时间以及吸氧的时间都要做好记录。当患者符合医嘱标准可以送出麻醉恢复室转入普通病房时，要和病房的护士做好交接班。

病人送出恢复室就要整理好使用过的物品和器械，做好消毒和清理并将地面打扫干净。平时还要每天对呼吸机以及监护仪器做好保养，并详细的做好使用登记。

2.2护理程序和方法

首先是病人进入恢复室要做好交接的程序。当病人下了手术台之后由麻醉医生以及巡回护士负责把患者从手术室送到麻醉恢复室，在这个过程中，要对患者的病情变化进行严密的观察，对于全麻插管的患者要携带简易的呼吸囊来帮助人工呼吸。当进入恢复室之后，要迅速的把事先准备好的呼吸机和病人的气管的导管口接好，确保病人正常而有效的呼吸。此时负责护送的麻醉医生以及巡回护士就要和恢复室的医生以及护士做好交接了，主要的交接内容包括介绍简要的病史和诊断情况，以及麻醉方式和手术类型以及手术中的用药情况，病人生命体征的变化以及输液、输血的总量和其他的特殊情况等。要特别的提醒恢复室的医生和护士患者在接受手术时受压的部位皮肤情况和特别需要留意的以及可能发生的状况，确保恢复室做好足够准备。患者在恢复室期间要妥善的将各种管道固定好，并遵医嘱正确处理。其次是在恢复室期间做好监护和护理的各种程序。首先要保证对病人的心电监护要做到位，要时刻关注患者的血氧饱和度情况以及心电图、血压的状态。由于处在麻醉苏醒期的患者的血压会出现较大的波动且变化比较快，需要严密关注确保能够及时的做出对症的处理；当发现病人出现诸如呼吸道的问题时，要及时的遵医嘱进行处理，可给予一定的拮抗药并拔出气管的导管，换做面罩进行吸氧；要对病人恢复期的意识和肢体的运动情况以及尿量和手术之后的出血情况进行检测和记录；但病人有疼痛的感觉时，如果使用的是PCEA或者是PCIA病人，建议追加药物的使用剂量，如果没有使用上述药物，也可以遵照医嘱对病人给予静脉注射止痛药，确保安全且有效的进行镇痛；还要对全麻患者的即时生命体征和四肢的活动力以及肌张力的恢复情况、皮肤的颜色做好观察并认真记录；当然，有些特殊的病人则需要不同方式进行处理。在对病人进行护理时，每项操作都要做到轻、快、稳、准、可靠、安全。

最后当病人安全复苏并送出恢复室的程序。要明确病人恢复的标准，首先是病人的神志已经清醒；且定向力和肌张力以及呼吸的恢复情况令人满意；病人的咳嗽和吞咽等一些保护性的反射基本恢复；病人的血压和心率的改变值不超过接受手术之前静息的血压和心率值的20%，并且能够维持30分钟及以上的稳定。恢复室的护士在以上的基础上可以建议病人送出恢复室，经过麻醉医生针对病人的苏醒程度进行一个总的评价之后，以此为出室的依据。一般苏醒的程度可以根据病人的清醒程度以及呼吸道的通畅情况，还有对病人的肢体活动情况进行评价。当麻醉医生的总体评价符合出室条件，则再次由麻醉医生以及护工负责将病人送到普通病房，转入普通病房时，要和病房的护士做好交接班。

3结果

通过对25675例全麻或者区域麻醉的病人进行手术之后的麻醉恢复期监护，病人在恢复室都得到了较为安全和舒适的照顾。经过在麻醉恢复室程序化护理，成功复苏率高达97.9%，并利于并发症及时的发现，其中，及时发现并正确处理了71例的并发症。有25例呕吐与窒息，因全身麻醉在麻醉的辅助进食过多导致呕吐。有17例为呼吸道梗阻，15例为上呼吸道梗阻，主要是舌后坠且咽喉部有大量的分泌物积存导致，有个别为喉痉挛所致梗阻；2例由于气管以及支气管分泌物所致的下呼吸道梗阻，如不及时治疗可致缺氧、甚至窒息。还有14例出现了通气量的不足，主要是因为麻醉过深或者是哌替啶以及吗啡用量过大引起的。有5例发生肺部并发症，如肺炎以及肺不张等。所有的并发症经过及时发现和治疗均得到有效控制，做到了无差错、无事故发生，提高围麻醉期的安全性。

4结论

通过建立麻醉恢复室，在临床上不仅提高了工作的效率，而且缩短了手术的等候时间，手术床位的周转率大大增加，在恢复室的护理工作严格按照程序化，不仅提高护理以及服务的质量，而且程序化的管理确保了病人接受较为系统的治疗以及护理，提高护士病情观察能力和整体护理水平，取得了令人满意的效果。管理评价机制使护理质量得到持续改进，管理更加有序。护理程序化管理，规范了抢救流程和医护人员行为，有效地协调整个工作过程，科学地实施优质、高效、低耗、安全的管理目标，更好地服务于病人。

参考文献

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