ICU早期活动研究进展

ICU早期活动研究进展

申苗苗刘华平

申苗苗刘华平

（北京协和医学院护理学院；北京100144）

一、ICU早期活动定义

早期活动是指重症患者在ICU内开始的身体活动及借助新技术（床旁测力脚踏车与神经肌肉电刺激等）开展的活动[1]。开始时间是患者转入ICU24小时以内，72小时以内或患者生理功能稳定时。目前国内外文献对重症患者早期活动的起始时间并无统一定论。

二、ICU早期活动方式

1.身体活动

活动方式分为主动活动、被动活动。当患者昏迷或需要镇静无法自主活动时，主要采用被动活动。主动活动是在患者可以配合的情况下，进行独立或协助下的主动活动或自主活动[1]。主动活动的形式多种多样，包括上下肢的主动活动、站立、行走等。

2.新技术早期活动

（1）床旁脚踏车

多为双下肢模拟踏车运动，适用于无运动禁忌的患者。当患者昏迷或无法自主活动时，可以采用被动踏车方式；如果患者可以自主活动，则可将设备参数设置为主动活动。Amidei等在患者机械通气48h内采用被动踏车训练，患者静息30min后进行持续20min，20次/min，结束后休息60min

（2）神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激是指应用神经肌肉电刺激治疗仪，将电极放置于患者四肢肌肉部位，结合患者情况逐步增加刺激时间、频率与脉冲宽度。国外学者对ICU中机械通气、严重感染和多器官功能衰竭的患者每日进行神经肌肉电刺激，根据患者情况选择振幅为20-200Ｖ,２次/d,30min/次，持续治疗至出院[3]。

(3)其它

Burtin等对重症患者运用悬吊法，即用床边循环测力器将躺在床上的患者双腿吊起，做类似骑自行车动作[4]；还有研究显示对患者用振动法，即通过振动仪器的振动波刺激患者运动，均取得有益的效果。

3.ICU早期活动方案

目前，重症患者早期活动方案较多，常用四级活动法，即根据患者的意识水平将活动分为四个等级。第一级:患者无意识，对其四肢进行被动关节活动；第二级：患者意识清楚，协助其取直立坐位，争取坚持至少20min；第三级：患者意识清楚，可对抗重力举起手臂，增加协助病人坐于床沿；第四级：患者意识清楚，可对抗重力抬腿，协助病人离床转坐于床旁椅[5]。俞萍等制定8阶段早期活动计划，第一级：被动全范围关节活动；第三级：日常生活能力锻炼；第四级：床边坐起，双下肢下垂；第五级：床椅转移；第六级：在助行器和医护人员的帮助下进行坐位到站位练习；第七级：在助行器和医护人员的帮助下进行原地踏步练习；第八级：在助行器和医护人员的帮助下进行站位到行走练习[6]。MarkSigler也设计了八级活动：第一级：患者床头抬高45°，伴有主动和被动运动；第二级，患者床头抬高45°，双腿放置于椅子上，伴有主动运动；第三级，床头抬高60°，双腿放置于椅子上，病人主动在床上翻身；第四级，床头抬高65°；第五级：患者坐于床沿；第六级，患者坐在轮椅上；第七级，患者站立，慢慢移向椅子；第八级，患者借助助行工具行[7]。McWilliams等构建了适合于英国ICU人群的标准结构化康复计划，根据患者的配合清醒程度或镇静情况与RASS评分实施目标性的康复计划[8]。当患者处于镇静状态且RASS评分<一2或无活动禁忌证时，可进行每日被动运动；若患者清醒合作或停止镇静超过24h且RASS评分>一4，则可根据患者的实际活动能力与病情进行床边坐位练习、体位转移及行走训练。此外，有研究者对重症患者应用三级活动法、五级活动法、十一级活动法等。

三、ICU早期活动开展现状

虽然ICU患者特别是机械通气患者的早期活动已有一定研究且具有较好的临床意义，但是早期活动在全球的实践现状并不太理想。Bakhru等对美国500所医院ICU的早期康复实践调查显示，有部分早期康复实践的ICU占45％，无早期康复实践的ICU占55％，考虑早期康复计划的ICU占78％，未听说过早期康复的ICU占2.4％[9]。一项德国116家ICU的数据表明仅24％的机械通气患者和8％的气管插管患者接受了“离床活动”，仅4％的患者接受了“站与步行”。而澳大利亚与新西兰38所医院ICU的调查显示：完成“床上活动、床边坐、离床活动、站立训练与步行训练”康复项目的患者分别为28％、19％、37％、25％、18％[10]。我国对重症患者的早期活动处于起步阶段，未有开展率的相关报道，但已有研究者将其用于重症患者中，取得良好效果。

四、ICU早期活动开展障碍

France对澳大利亚82名医护人员的调查显示，实施早期活动的主要障碍是谵妄、血流动力学不稳定、过度镇静、护理时间、患者实施活动时间等[11]。国内杨丽平对290患者的研究则发现机械通气患者早期活动的障碍主要为气管插管、镇静；非机械通气患者主要为缺乏医生支持，循环系统不稳定[12]。此外，早期活动开展率低的原因还包括患者安全、设备资源缺乏及医务人员知识缺乏[13]。

五、ICU早期活动安全性及可行性

2014年CriticalCare杂志发表了《关于重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识》，该共识采用“标准交通信号系统”推荐对多方面因素逐条分级，适用于所有开展早期康复活动的患者。其中，绿色表示低风险；黄色表示中风险(说明可能的风险比绿色要高,但相对活动的益处来说是利大于弊的,在任何活动之前都要阐明预防措施和禁忌证,要逐步、谨慎地考虑相关因素)；红色表示高风险(说明病人不能进行主动活动)[14]。因此活动开始前可根据此标准进行评估。

大量研究证实，对ICU患者进行早期活动安全可行。关于早期活动可能引起的不良反应的观察，研究显示：虽然早期活动可能引起明显的心率增快，血压升高，Spo2降低，但这种改变并不具有重要临床意义[15]。Hickmann等研究在活动期间血流动力学参数很少受到影响，导致所有活动中仅有0.8％的中断，主要是由于可逆性低血压或心律失常[16]。尽管进行了机械通气，血管加压药或肾脏替代治疗，大多数危重病患者仍可在入住ICU的前24小时开始活动[17]。Pires-NetoRC对275名行机械通气患者的早期活动中未有不良事件的发生[18]。WangYT对持续性肾脏替代疗法的患者进行早期活动干预，在干预过程中均未发生过滤堵塞或失败事件，且干预组患者过滤器持续时间更长[19]。

由上可知，重症患者早期活动安全可行，但目前活动方式多样且开始时间不一致，导致活动开展率低。因此，有必要运用科学方法制定适合临床的科学早期活动方案。

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