有限的“UL”形椎板间开窗法加康复治疗腰椎管狭窄症

有限的“UL”形椎板间开窗法加康复治疗腰椎管狭窄症

李建新李海生李蓬东黄杨陈晓陇张鲁西谢

李建新李海生李蓬东黄杨陈晓陇张鲁西谢雅芬

（广东省工伤康复医院骨科及骨关节科510440）

【摘要】目的探讨“UL”形有限椎间隙开窗法治疗腰椎管狭窄症的手术适应证和临床效果。方法采用多阶段有限的“UL”形椎板间开窗法治疗腰椎管狭窄症101例，平均年龄53.7岁，平均病程6.8年。结果101例获得平均6.8年随访按Naika标准评定，优49例，良43例，可7例，差2例，优良率91.1%（92/101），有91.1%的病例术后临床症状均有明显改善，恢复日常生活和工作。结论对腰椎管狭窄症，若手术适应症掌握严格，本术式在减压过程中既减压彻底，又不影响腰椎的稳定性，是一个可靠的方法，加上康复治疗效果更好。

【关键词】腰椎管狭窄症椎板间开窗法椎管减压康复治疗

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0067-02

1临床资料

1.1一般资料

共101例，男66例，女35例；年龄34～72岁，平均53.7岁；病程2～30年，平均6.8年。中央型32例，侧方型44例，混合型25例；发育性腰椎管狭症24例，退变性椎管狭窄症77例。均有腰痛及间歇性跛行，部分患者伴有单侧或双下肢麻木，小腿皮肤感觉减退；跟腱反射减退，伸拇肌力下降，部分尿道括约肌功能障碍，直腿抬高试验阳性。脊退变性侧凸者37例，侧凸角度10～20°，有退变性滑脱者49例，滑脱均在Ⅰ度内。所有病例既往均无腰椎手术史，无腰椎失稳的影像学证据（Spratt等[1]规定动力位腰椎X线片椎体前移超过4mm或前屈时两个椎体倾斜大于15゜为不稳）。

1.2病变间隙的分布

本组101例均采用脊髓造影、CT或MRI确定椎管狭窄和椎间盘突出。L1-L2间隙者1例；间隙跳跃者17例（L2-3和L4-5者5例，L3-4和L5-S1者12例）；L2-L3-L4之间隙9例；L2-L3者2例；L3-L4-L5之间隙者10例；L4-L5之间隙者32例；L4-L5-S1之间隙12例；L5-S1之间隙者15例；L3-L4-L5-S1之间隙者3例。

1.3手术方法

硬膜外麻，俯卧位，避免腹部受压。根据术前定位沿棘突做一长3-4cm后正中切口，切断棘上韧带和骶棘肌于棘突的附着处，自骨膜下剥离骶肌棘，干纱布填塞止血，放置单侧椎板拉钩显露出患侧椎板。用1cm的直骨刀做“U”行截骨，沿棘突根部纵切至上位椎板的中份，再在椎板的中份处横截椎板，这时选用0.5cm的直骨刀，以便保留下关节突3/4的外侧部。后平行与棘突根部的截骨刀口纵截椎板及下关节突内侧1/4部。三刀口相连呈倒“U”形，取出骨块。显露黄韧带和下位脊椎的上关节突内侧1/4的冠状面及其尖部。用枪状咬骨钳在黄韧带表面潜行咬除上位椎板的内面，使黄韧带附着点与椎板分离。同样用枪状咬骨钳在下位脊椎上关节突根部内缘与黄韧带之间咬除上关节突冠状面的一部分，并潜行咬除椎板的内面，使黄韧带与下位椎板分离。再用直骨刀在下位脊椎的上关节突内侧1/4处做纵截骨，截骨方向平行与神经根的走行，指向神经根与椎弓根侧缘之间，故不易损伤神经根。此与枪状咬骨钳咬除上关节突根部骨质的缺口相连形成“L”形截骨。用血管钳夹住截下来的上关节突骨块，轻柔向上提起，因黄韧带附着在此截骨块的关节囊上，黄韧带即呈现“幕帘”状被掀起，用神经根剥离器紧帖黄韧带内面剥离，使硬膜外脂肪组织完整地保留下来。在近棘突根部水平将掀起的“幕帘”即黄韧带纵行切断。轻轻地按一定方向用神经剥离器推开硬膜外脂肪，向内侧牵开神经根，暴露突出的椎间盘。用尖刀环切后纵韧带，彻底摘除破裂的髓核组织。对有椎体后缘骨赘者可用直骨刀铲平。检查硬膜外脂肪并使其复位。冲洗术野，彻底止血，神经根充分松懈后可以在椎管内移动1cm以上，可结束手术。多节段腰椎管狭窄症或椎间盘突出症均可用此法，特点是窗与窗间相互以横梁连接。

1.4康复治疗

物理疗法：现代康复提倡早期介入，在手术前康复治疗师参与手术方案的制定，物理治疗中运动疗法是可以床边介入最早功能康复的重要手段之一。运动训练的强度视病人的情况而定，手术后第一天开始可以进行患侧和健侧的直腿抬高练习。手术后3～5天开始进行腰背肌锻炼。双下肢仰卧位踩自行车训练。这种锻炼的作用也是增进腰背肌肉和下肢肌肉的协调，为下床行走奠定基础。手术后的下地时间：一般在手术后3天左右下地行走。腰椎融合内固定手术置入融合器的患者可以术后1周训练下地行走。没有置入融合器的一般术后2周以后训练下地行走。腰椎手术后的患者早期起床应该采用俯卧位双足先下，然后双手支撑起身的正确姿势自己起床，这样有利于保护腰部。理疗应用，早期以消肿止痛为目的，如电脑中频、药物离子导入、短波或超短波治疗，中后期以软化瘢疤，松解粘连为主，如超声波、离子导入、泥疗（腊疗）等。水疗，也是一种物理治疗方法，它是发生在动态的水环境中，生物作用与水的物理学、流体力学及热力学有关，还与水中浸泡对人心理的影响有关。可以改善局部血运，水中运动，可以增强肌力、增加关节活动度，由于水的浮力，可以通过减重，达到步行步态练习。

作业疗法：在早期的介入，以帮助患者及早地获得生活自理能力，如轮椅转移――床与轮椅、轮椅与床的转移等。

矫形器的应用：早期对于脊柱稳定性不够的病人，需要硬性腰围固定，到手术后1-3月后改为软性腰围，由持续佩戴过度到间断佩戴，半年后可以去除腰围。

中医中药：要点：（1）术后强调应用中医药辨证论治，根据标本缓急而采用相应的治疗方法，（2）术后无论虚实都有血瘀症状，应根据轻重酌情加入行气活血化瘀之治疗，（3）术后及时应用活络通络，利水消肿之药，有利于恢复神经功能；（4）术后适当运用健脾益气之中药以促气血生化有源，营谓和调；（5）以术后坚持肾虚为本，宜长期调理肾气，补益肝肾，维持筋强骨健，正气充足；（6）中后期坚持适当的功能锻炼，如太极拳、八段绵等。中药蒸气浴治疗，每日1次。推拿按摩：（1）患者俯卧位,医生用滚、按、揉法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术3～5min,以腰部为重点,双手叠掌,由上到下按压脊柱至骶尾部,反复2～3遍。（2）点穴颤压法,患者俯卧位,医生用拇指或肘部依次点压四要穴、五要穴(第4,5腰椎间隙左右1～1.5cm处)、委阳、环跳、足三里、阳陵泉、委中、承扶、承山、太溪、昆仑,然后寻找腰部痛点给予颤压法约3min。（3）按揉拍击法,患者俯卧位,按揉法作用于腰部3～5min后施以拍击法。每日做1次,10d为1个疗程,疗程间休息3d,连续2个疗程评价疗效,治疗期间病人要卧床休息,注意腰部保暖[6]。

1.5结果

本组101例的随访期为3-7年，随访结果按Naika标准评定：疗效分优、良、可、差四级[2]。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失、劳累后偶有腰痛或下肢有酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。优：49例，良43例，可7例，差2例，一例椎间隙感染，二次行前路病灶清除植骨内固定，术后治愈。1例脑脊液漏，自愈。本组随访优良率91.1%（92/101）。

2讨论

2.1“UL”形有限椎间隙开窗全椎管减压的可行性和合理性:

大多数全椎板、半椎板切除的弊端已被临床实践所证明，大多数学者认为：㈠我们都知道，神经根自离开硬膜囊到椎间孔的一段路程为根管，根管的内侧为侧隐窝，外侧为椎间孔。由于下部腰椎的椎弓根粗短，上关节突呈冠状位向椎管内延伸，椎管的横径较大，管腔渐渐变化成三叶形，使侧隐窝的横经变深。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为椎弓根的内侧面，后壁为上关节突冠状部和黄韧带，神经根离开硬膜囊经过侧隐窝至椎弓根的内下缘进入椎间孔内。最常见引起椎管狭窄的原因为椎间盘突出，其次为椎体后缘骨赘，椎弓根发育短粗，关节突骨质增生，黄韧带肥厚等都可使侧隐窝内神经根受压。UL开窗最直接的减压，在于扩大了侧隐窝的后壁和外侧壁，前壁因为摘除了突出的椎间盘组织而得到减压。这种有限椎间隙开窗法用适当的器械进行椎管内扩大减压照样能达到全椎板切除的目的，而且是通过侧方向中线牵开神经根和硬膜囊切除突出的椎间盘和铲除椎体后缘的骨赘，方便可靠。在切除黄韧带暴露硬膜囊和神经根后，隔着硬膜囊翻转手指向上触诊对侧椎板下和椎板间椎管内膨出的黄韧带和椎板内侧骨皮层，可清楚的摸到膨出的黄韧带和椎板内侧骨皮层，用枪钳咬除椎板间黄韧带，再用锐利的骨刀凿除椎板内侧增厚骨皮层而达到向后扩张椎管，而达到全椎管减压的目的。因为腰椎管狭窄与胸和颈的椎管狭窄有根本的不同：（1）腰椎管狭窄受压者为神经根和马尾，而颈、腰段的椎管狭窄受压者为脊髓。神经根和马尾准许在手术中进行必要适当的牵开移动，而脊髓则会因受牵张而损伤，这就确定的腰椎管狭窄症从后路椎间开窗而得到全椎管减压的解剖基础，（2）由于这种原因，腰椎的后路椎板开窗法不仅可以去除椎管后外侧方的致压物，而且可以去除其前方的致压物。颈胸段的椎管狭窄则根本不同，一个方向的入路不能得到全椎管的减压。（3）下关节突内侧1/4部的切除,对椎体稳定性没有太多影响，可忽略[5]。㈡退变性的腰椎管狭窄症的现代概念是腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压而出现相应的临床症状，采用有限的UL型椎板间开窗法在减压过程中，能够自然、序贯、直接地对椎管神经根管、侧隐窝及椎间孔因退变而狭窄的空间做充分彻底、有效的减压。

2.2“UL”有限开窗法的手术适应症：

开放性后路腰椎椎管狭窄症的减压，手术多采用半椎板减压或全椎板减压，而现在更为流行的是后路的半椎板减压和椎间植骨及椎体后植骨内固定，以便彻底减压和得到脊柱的稳定。众所周知，内固定的缺点是减少了腰椎的运动单元和节段，使相邻椎间隙的退变加快，改变了脊柱的生物力学，破坏了躯干整体的平衡系统和动力协调性。因大多数患者经保守治疗症状可以缓解，我们在不影响脊柱稳定性的情况下，将出现下述情况的患者考虑本手术方法治疗：（1）经过较正规的非手术治疗无效者；（2）自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作者；（3）有明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害者；（4）仅有轻度的滑脱<Ⅰ度，侧曲<20o伴有相应的临床症状和体征者。本组经治疗优良率为91.1%（92/101），病例中不含有复杂腰椎管狭窄症[3]，因其必须采用减压、融合、内固定术治疗，不属于本组病历讨论范围。

2.3“UL”形有限椎间开窗法不影响脊柱的稳定性：

很长时间以来，有限的椎板间开窗和半椎板﹑全椎板切除对脊柱稳定性的影响就有争议。有学者认为全椎板切除固然使椎弓及其连接结构的失去范围超出开窗术，抗损能力差，但在生理功能下很少有活动异常，而多数学者认为全椎板切除后，破坏的椎间连接结构，减压术后有63%发生不稳定[4]。我们采用“UL”型开窗法可以在保证充分有效减压的前提下，即能保留大部分的椎板和关节突的连接结构，又不影响脊柱的稳定性。一般来讲,在能解决问题的情况下，尽可能的减少医源性的破坏是外科医生追求的目标。基于这样的思路，本组“UL”形开窗术保留了上下关节突四分之三的外侧部，椎板间留有横粱连接，这样就充分保证了脊柱的稳定性。

参考文献

[1]SprattKF,WeinsteinJN,LehamawnTR,etal.Efficacyofflexionandextensiontreat-mentsincorporatingbracesforlowbackpainpatientswithretrodisplacement,Spondylolithesisornormalsagittaltranslation.[J].Spine,1993,18:1839—1849.

[2]NakaiO,OokawaA,YamauraI,Long-termroentgenographlicandfunctionalchangesinpatientswhoweretreatedwithwidefenestrationforcentrallumbarstenosis.[J].JBoneSurg(Am),1991,73(6):1184－1191.

[3]贾连顺，杨立利，退变性腰椎管狭窄症的现代外科概念[J].中华骨科杂志，2002，22（8）：509-512.

[4]PostacchiniF.Surgicalmanagementoflumbarspinalstenosis.[J].Spine,1999,24:1043-1047.

[5]谢幼专，候筱魁，朱振安，等.前后椎间隙比判定腰椎不稳的可行性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）:289～291.

[6]苏雅拉其其格,腰椎管狭窄症的康复治疗[J].内蒙古医学杂志.2010，42（3）343－344.