前路骨盆外固定架治疗骨盆骨折21例

前路骨盆外固定架治疗骨盆骨折21例

陈华龙贺友生黎文勇

陈华龙贺友生黎文勇(广东省佛山市禅城区中心医院创伤骨科528031)

【摘要】目的探讨骨盆外固定支架在骨盆骨折治疗中的价值。方法回顾性研究近4年来有完整资料的采用骨盆外固定架治疗的21例骨盆骨折患者，研究骨盆外固定架治疗骨盆骨折的临床效果。21例骨盆骨折，及时补充血容量纠正休克后，积极处理并发症，行骨盆骨折外固定手术。必要时行相应的内固定手术。结果21例随访6个月～3年5个月，平均20.4个月。无1例死亡。螺钉松动1例1钉；钉道轻微炎性变2例4钉。术后8～24周骨折均愈合。按Majeed评估标准进行综合评价，优14例，良4例，可2例，差1例。优良率为85.7％。结论急诊骨盆前环外固定可增加骨盆环的稳定性，维持血流动力学的稳定，为后续治疗赢得时间，是损伤控制骨科理论的关键性技术。对X线片诊断的单纯耻骨上下支骨折的A型骨折，前路外固定后可以明显减轻患者的疼痛，达到早期起床活动的目的，可以作为最终的治疗方式。

【关键词】骨盆骨折外固定架骨盆前环

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）11-0294-02

骨盆骨折系高能量外力所致，伤情重，常有合并伤，易引发多种并发症[1]，严重危及伤员生命，其死亡率可高达30%～50%[2]。损伤控制骨科(damagecontrolorthopaedics，DCO理论)强调在创伤早期减少生理紊乱和炎症反应，旨在早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行二期确定性处理[3]，以提高严重多发伤的抢救成功率。其中急诊骨盆前环外固定可增加骨盆环的稳定性，维持血流动力学的稳定，为后续治疗赢得时间，是损伤控制骨科理论的关键性技术。

对X线片诊断的单纯耻骨上下支骨折的A型骨折，其实大部分合并了骶骨的轻微骨折或骶髂关节韧带的损失。如果患者有明显的骶骨后方的疼痛，要注意合并后环损伤的可能。前路外固定后可以明显减轻患者的疼痛，达到早期起床活动的目的。对大部分病人，可以作为最终的治疗手段，起到很好的疗效。笔者自2008年10月～2012年10月对23例骨盆骨折患者采用骨盆外固定架治疗，其中有完整随访资料的有21例，取得满意效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

21例中男13例，女8例；年龄6～65岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤5例。骨折按Tile分型：A型5例，B型13例(B1型6例、B2型4例、B3型3例)，C型3例(C1型5例、C2型3例、C3型3例)。其中合并颅脑损伤3例，胸腔出血5例，腹部脏器破裂2例，会阴部撕裂伤1例，尿道及膀胱损伤4例，肢体大面积皮肤撕脱2例，股动脉、静脉损伤1例。

1.2治疗方法立即建立静脉输液通道，积极复苏，稳定生命体征，尽快包扎止血，输平衡盐液1000毫升，补充血容量，纠正休克状态。全面而有重点的体检，判断是否存在头部外伤、胸腹腔脏器合并伤及程度，骨关节损伤情况、并作伤情评估，制定下一步治疗方案，抽血交叉，备血；作好术前准备。

1.2.1骨盆前环安放外固定架固定本组采用骨盆前环三维外固定架。置钉方法：在髂前上棘后1cm髂骨内外板之间，与矢状面成15～20°角，顺髂骨翼倾斜度置入固定骨针，深度为4～5cm，向后3cm(相当于髂骨结节水平)置入另1枚骨针。连接管夹，根据骨盆的移位方向，适当内翻或外展髂骨翼复位，必要时牵引下肢，固定骨盆前环。

1.2.2骨折治疗

患者全身情况稳定后，对骨盆骨折、四肢骨折作进一步处理，其中1例TileC型骨折加用经皮后路经骶髂关节螺钉固定，2例合并髋臼骨折采用重建钢板或松质骨螺钉固定，合并胫骨骨折4例钢板固定，合并股骨骨折5例行加压钢板固定，其中有一例合并盆腔出血休克，合并浮膝损伤，急诊行髂内血管栓塞止血，骨盆外固定稳定骨盆，一周后行股骨远端锁定钢板内固定及胫骨平台锁定钢板内固定治疗。顺利愈合。

1.3合并伤处理在抗休克和处理骨折的同时，积极处理合并伤。合并膀胱或/和尿道损伤4例(2例后尿道断裂，1例膀胱破裂，1例膀胱和尿道同时损伤)分别予以膀胱造瘘及尿道会师术；合并胸腔出血予以胸腔闭式引流术；合并肝或脾破裂2例予以急诊修补。

1.4术后康复根据伤情、骨折类型及骨折固定牢固程度施用不同康复计划；对损伤轻、固定牢固者，术后第2～3天即可做翻身活动，及骨科牵引床上的引体向上锻炼，抬高臀部锻炼；对A型、B型骨盆骨折者，术后一周即可下床部分负重锻炼，一月一般可以独立行走，2-3个月骨折愈合后可以去除外固定支架。对多发性损伤、病情较重者，渐进性增加锻炼强度，根据骨折愈合情况决定离床和负重活动时间。

2结果

21例随访6个月～3年5个月，平均20.4个月。无1例死亡。螺钉松动1例1钉；钉道轻微炎性变2例4钉。术后8～24周骨折均愈合。1例骶髂关节粉碎性骨折愈合后移位大于20mm。合并尿道断裂1例于术后两月出现无法自主排尿，行尿路扩张术，排尿功能恢复正常；其余3例合并尿道损伤者排尿恢复良好；1例合并勃起功能障碍；活动后腰骶部疼痛者3例。根据术后症状、体征并结合Majeed[4]评估标准进行综合评价，优14例，良4例，可2例，差1例。优良率为85.7％。

3讨论

3.1骨盆前环外固定的适应证①严重的骨盆环损伤，急诊时为降低骨盆腔的容量，利于控制出血，促进凝血；便于病人的搬动；②对多发伤病人早期行骨盆前方固定，有利于肺的通气，减轻疼痛，便于护理；③对于旋转不稳定性骨折可以作为最终的治疗，如“开书型”损伤，方便病人坐起和下床活动；④作为不稳定骨折的治疗方法之一，如应用外固定配合下肢牵引，或外固定加切开复位内固定治疗不稳定性骨盆骨折。

3.2外固定器的安置要点骨盆前环外固定操作简单，技术要求较简单。术中以髂前上棘和髂嵴作为标志，确定置钉方向和角度。女性患者骨盆横径相对较大，置入螺钉时钉尾向外倾斜的角度较男性应大一些。我的经验是，左手拇指和食指固定髂骨翼的内外板，尖刀刺破皮肤及骨膜后，导钻固定在骨面上，用电钻钻透一层皮质，约1厘米深，采用螺纹比较深的5.0毫米的松质骨螺钉顺髂骨翼的方向拧入，待螺纹完全进入皮下即可，被动活动可见螺钉和髂骨一起活动证明螺钉已经完全进入了髂骨内外板之间。连接安装钉棒，连接管夹，根据骨盆的移位方向，适当内翻或外展髂骨翼复位，必要时牵引下肢，固定骨盆前环。

3.3骨盆前环外固定在伴血液动力学不稳定骨盆骨折中的应用价值

20世纪90年代，结合DCO理论的推广，DCO概念发展起来，DCO是一种应急分期手术理念，它符合严重创伤先救命，后治伤的基本原则，其目的是救命、保全伤肢、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，为有计划确定性手术赢得时间[5]。Reimer等[6]发现早期应用外固定架可使患者早期直立上半身，使不稳定性骨折患者的病死率从26%降至6%，入院时收缩压<13.3kPa的患者病死率从41%降至21%。骨盆外固定架借助于其自身的加压或撑开作用恢复骨盆正常容积，迅速减少盆腔容量，缓解出血，利于抗休克治疗。骨盆骨折前环外固定后骨盆稳定性明显增加，可减少出血，减轻疼痛，预防继发脂肪栓塞综合征、DIC等并发症。骨折稳定后，能防止搬动过程中已凝集的血栓脱落而再次出血或骨折端刺伤血管，也起到稳定血压作用，有利于抢救生命，为进一步诊断及处理相关损伤提供便利。早期外固定对骨盆骨折伴有血流动力学不稳定患者的抢救具有重要意义，在不影响后续治疗的基础上，对严重移位伴有低血容量性休克的骨盆骨折病例应尽可能地急诊外固定治疗[7]减少出血量及并发症从而降低死亡率，这是复杂骨盆骨折救治的关键。高中玉等[8]为急诊应用外固定架治疗不稳定性骨盆骨折可以作为早期复苏措施的一部分，快速有效地稳定骨盆环，便于合并伤的诊查处理。本组通过骨盆前环固定明显减轻了患者疼痛，短时间内改善了骨盆骨折血流动力学不稳，方便护理，改善了患者预后。外固定架能保持骨盆稳定的则继续维持外固定架固定。一些不稳定的骨折，采用了接骨板固定。关于2次手术固定的时间目前仍存在争议。但大部分学者主张在36～72h内进行[9]。

我们的经验是，骨盆骨折行前路外固定治疗后，A型、B型骨折的大部分病人可以维持较好的稳定性，由于骨折端未暴露，骨折愈合快，术后第2天可以在床上行抬高臀部及引体向上锻炼；术后2周到4周，基本可以下床行走锻炼；8到12周骨折基本愈合，先去除外固定的连接杆，下床锻炼无明显疼痛，可以去除外固定支架。由于CT的普及，我们发现X线片诊断的单纯耻骨上下支骨折的A型骨折，其实大部分合并了骶骨的轻微骨折或骶髂关节韧带的损失。如果患者有明显的骶骨后方的疼痛，要注意合并后环损伤的可能。前路外固定后可以明显减轻患者的疼痛，达到早期起床活动的目的。而且可以作为最终的治疗方式。

参考文献

[1]邓春雷，区钰强，李万逸，等.伤害控制骨科原则治疗骨盆型严重多发伤[J].中国骨伤，2011，24:37－39.

[2]ChongKH，DecosterT，OslerT，etal.Pelvicfracturesandmortality[J].LowaOrthopJ，1997，17:110－114.

[3]StawickiSP，BrooksA，BilskiT，etal.Theconceptofdamagecontrol:extendingtheparadigmtoemergencygeneralsurgery[J].Injury，2008，1:93－101.

[4]MajeedSA.Gardingtheoutcomeofpelvicfracture.JBoneJointSurg(Br)，1989，71:304

[5]鲁菁.伤害控制骨科学—创伤抢救的新理念[J].中国矫形外科杂志，2010，18:2110－2112.

[6]RiemerBL,ButterfieldSL,DiamondDL，etal.Acutemortalityassociatedwithinjuriestothepelvicring：theroleofearlypatientmobilizationandexternalfixation.JTrauma,1993,35(5)：671

[7]ubelif,KloenP,BorensO,etal.Externalfixationforpelvicringinjury.TechniquesinOrthopaedics,2002,17(2)：221

[8]中玉，滕东辉，姜文学，等.急诊应用外固定架治疗不稳定性骨盆骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007，22(8)：665

[9]潘进社，张英泽，陈伟.骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者的外固定治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，22:1715－1717.