胃轻瘫的诊断

胃轻瘫的诊断

赵秀梅

赵秀梅(大兴安岭地区妇幼保健院<原第二人民医院>165000)

【摘要】目的讨论胃轻瘫的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。

【关键词】胃轻瘫诊断

一、病因学

根据病程，胃轻瘫有急性和慢性之分，临床上一般是指慢性而言。更多的是按病因分类，胃轻瘫又分为原发性和继发性2类。原发性胃轻瘫又称特发性胃轻瘫，其病因和发病机制不明，多见于年轻女性。继发性胃轻瘫的病因则很多，归纳之，主要是胃的平滑肌本身病变，以及支配这些肌肉的神经病变所致，或是其他一些原因直接或间接地影响到上述两大因素。

1.糖尿病继发性胃轻瘫中以糖尿病最为常见。本病常累及自主神经系统，特别是病程较长而血糖控制不力的患者尤易因迷走神经受累而出现胃轻瘫，占胃轻瘫就诊患者的17％。此外，糖尿病的微血管病变可累及消化道，微循环障碍不但影响胃的自主神经血液循环，胃黏膜血流也明显减低,对胃轻瘫的发生和发展可能起促进作用。

2.迷走神经切断迷走神经职司胃的运动，故迷走神经切断术后患者基本上都出现胃轻瘫。高选择性迷走神经切断术是将支配胃底和胃体的迷走神经分支切断，而支配远端的分支保留完整，以减少胃酸的分泌。该手术使胃近端动力受损，并产生近端胃顺应性松弛和容纳功能降低，而远端胃时相蠕动收缩仅轻度受影响。双侧迷走神经切断术导致胃内固体食物排空延长。此术式不仅影响近端胃的动力，而且还损伤远端胃、小肠、右半结肠、胆囊和胰腺的肌电活动。胃底成形术后胃轻瘫常与支配近端胃的迷走神经受损有关。

3.风湿性疾病职司胃囊运动的肌肉为平滑肌，故进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮等疾病都会不同程度地累及平滑肌而造成胃轻瘫。

4.长期酗酒这类患者可以造成自主神经病变而影响胃排空。

5.肝硬化这可能与肝功能不全和门静脉高压以及自主神经病变有关。

6.尿毒症此类患者胃电主频、正常节律百分比明显下降，进餐后主功率下降，功率比小于1，说明有胃肌电活动异常。而在透析后一旦代谢产物清除，则肌酐、尿素氮下降，酸中毒纠正，其胃电节律紊乱明显改善。

7.甲状腺功能减退症本病因甲状腺素分泌不足，从而降低各种代谢过程。各系统对氧、葡萄糖等的代谢均降低而出现神经反射迟钝、肌肉松弛无力等改变，可影响到胃的运动功能。

8.药物临床上某些药物可致胃轻瘫。

9.其他电解质代谢紊乱，尤其是低血钾时，肌细胞张力降低而可出现胃排空迟缓；在门静脉高压、右心力衰竭等病况下，胃供血不足可造成运动功能减退。

二、发病机制

胃轻瘫的发病机制可能与以下因素有关。

1.胃电活动异常正常人胃排空与消化间期移行性运动复合波关系密切。当正常人胃排空与消化间期移行性运动复合波活动异常时，可能导致胃内食物排空时间延长，并可产生腹胀症状。在大多数特发性胃轻瘫患者中，可见胃的正常人胃排空与消化间期移行性运动复合波活动频率明显减低或消失。在诸多的胃电活动信号中，胃电节律、主频及餐后／餐前功率比的变化有一定意义。

2.胃底张力削弱正常人自进餐开始，由胃内压力感受器通过迷走神经反射使近端胃平滑肌松弛，引起近端胃发生受纳性松弛，胃接受食物而胃内压并不上升。同时胃底、胃体开始张力性收缩，把食物从胃体输送至胃窦(泵)。胃底张力削弱使胃受容时的张力增高不显著，且顺应性降低，这可能与胃轻瘫有关。但也有报道特发性胃轻瘫患者进食后，胃底的功能如基础的张力和顺应性未发生改变。

3.胃窦泵功能障碍正常人从进餐初始胃窦就开始蠕动性收缩，将胃腔内的食糜进行研磨，并向幽门管方向传导。如胃窦的泵功能，即压力降低、胃窦收缩幅度和频率不同程度下降也会致胃排空延缓。

4.胃-幽门-十二指肠运动不协调胃轻瘫患者常有胃内食糜分布异常的征象。这可能与胃底、胃体运动异常有关。而且还可发现胃-幽门-十二指肠运动不协调，即相互间不同步，致使胃的排空紊乱出现胃轻瘫。

5.神经、内分泌紊乱胃肠神经和肽类激素对胃肠道运动、分泌起着重要的调控作用。如胃动素和神经紧张素可促进胃排空，胰泌素可使胃排空延迟，而儿茶酚胺和β内啡肽可减慢胃窦的蠕动。这些激素分泌异常可能与胃轻瘫发病有关。研究证明，胃动素可增加胃对糖类物质的排空，而不能促进脂类物质的排空。此外，胃窦和十二指肠动力异常的患者可出现胃动素明显减少和正常人胃排空与消化间期移行性运动复合波相关性胃动素峰值下降。但也有人报道糖尿病胃轻瘫患者的血清胃动素增高。对迷走神经切断术后、抗胆碱能药物诱发的胃轻瘫和糖尿病胃轻瘫患者研究表明，迷走神经张力减低可能与胃轻瘫发病有关。还有研究表明，内脏神经敏感性的改变可能是一部分特发性胃轻瘫的病因，包括患者痛觉阈值和对胃扩张的感觉阈值下降。

三、临床表现

胃轻瘫可发生于任何年龄，女性发生率约为男性的7倍。常见的临床表现有早饱、餐后上腹饱胀、恶心、呕吐或发作性干呕、反复呃逆，通常与进食有关，进食时或进餐后加重，也可出现在空腹时。呕吐物可含4～6h前所进食物，也可为宿食，并具有发酵的臭味。长期反复呕吐者，可有消瘦、体重减轻、全身乏力等症状。多数患者可伴有上腹部胀痛，少数患者可有腹泻或便秘。继发性胃轻瘫可伴有原发病的临床表现，如糖尿病等症状。体检时可见上腹饱满，有触痛，但一般无胃肠型及蠕动波，也无肌卫和反跳痛，长期呕吐者可有继发性胃-食管反流或反流性食管炎，也可伴有精神委靡、营养不良或恶病质等。

四、诊断

1.病史和体征病史对于胃轻瘫的诊断提供重要线索，甚或可做出病因学的诊断。体检或可发现基础疾病的改变。

2.实验室生化检查就胃轻瘫本身而言，生化检查无助诊断，但可发现基础疾病的改变，如血糖增高对糖尿病胃轻瘫的诊断等。

3.影像学检查内镜、B超检查常不能显示上消化道、肝脏、胆系和胰腺存在器质性病变；而X射线钡餐造影时，则可发现有胃排空的迟缓。

4.胃排空功能检查

(1)X射线检查常规的X射线钡餐造影可大致了解胃排空情况，或将之以录像、电影的形式记录，供集体分析判断，并可作为资料对比保存。还有利用不透X射线的小钡条或小钡圈进行定量检查，即口服一定数量的这类标志物后，定时摄上腹部平片，并计数残存在胃囊中的量，从而测算胃的半排空时间等参数。

(2)CT检查服造影剂后，定时多次做CT检查，据不同水平胃截面的变化来测算胃的半排空时间。此法费用颇大，难以推广应用。

(3)超声检查口服300ml液体后，用实时B型超声或三维实时超声也可测定胃内液体餐后排空情况。根据胃底、胃体、胃窦的前后径、上下径和面积，可以了解收缩频率、收缩幅度，并测算运动指数(频率×幅度)等参数。

(4)胃电图检查研究证实，75％胃轻瘫患者有胃电图异常。有研究对胃轻瘫患者同时进行胃电图和胃排空检查，结果显示胃排空延缓的患者正常慢波节律百分比降低，餐后胃电图功率的增加明显减少，认为异常的胃电图能预示延迟的胃排空。典型的胃电图异常包括胃动过缓、慢速节律失常等，对拟诊为胃轻瘫者，胃电图可能是一种过筛诊断方法。

(5)阻抗检测摄入一定量低传导性液体后，定时用电阻抗仪在上腹部测电阻抗波形、振幅、阻抗波的上升时间和下降时间，可计算胃排空速率，判断液体的排空。

(6)核素检查目前认为核素检查是确定胃排空的“金标准”。双核素标记试餐单光子发射计算机体层扫描技术是检测胃排空功能的理想手段。用99mTc和111In分别标记固体和液体试餐做双核素标记试餐单光子发射计算机体层扫描检查，可了解固相和液相在胃内的分布情况、胃的固相和液相排空模式，并可测定各个时间的胃排空率及胃半排空时间。本检查准确、可靠、重复性强，并且为非侵袭性，符合生理情况。

(7)压力测定从胃腔内压力的变化可大致了解胃排空的能力。

(8)药代动力检测口服安替比林后，该药到达小肠后迅即被完全吸收，故定时测定其血浓度可明确胃排空功能。

总之，用上述方法排除器质性疾病，而又能明确存在胃排空延缓，则胃轻瘫的诊断可以成立。

参考文献

[1]梁扩寰.消化疾病治疗指南.北京：科学出版社，1999.