经皮肾镜超声气压弹道碎石术的手术配合

经皮肾镜超声气压弹道碎石术的手术配合

郑鸣薇

郑鸣薇(沈阳市红十字会医院手术室110013)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)23-0327-02

【摘要】目的探讨微创经皮肾镜超声气压弹道碎石术的术中配合与护理。方法回顾性总结87例经皮肾镜碎石术的手术配合经验。结果87例患者83例成功取石，结石清除率95.4%。结论术中密切配合，做好肾造瘘管及输尿管内支架管的护理及知识宣教至为重要。

【关键词】内镜手术经皮肾取石术配合护理

经皮肾镜超声气压弹道碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术，该手术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，逐步为患者所接受。我院于2012年1月至2012年6月共开展B超引导下经皮肾镜碎石术87例，取得了良好疗效。现将护理配合及体会总结如下：

1临床资料

本组病例男性53例，女性34例；年龄31～72岁，平均52.7岁。腹部X线平片测量结石大小：纵径2.2～7.2cm，横径1.8～6.1cm。

2术前准备

2.1术前一天巡回护士做术前访视，了解病人的一般情况、各种检验结果、有无特殊感染、医生对手术的特殊要求等。与患者耐心交谈，讲解手术优点，消除患者的恐惧心理。

2.2器械物品的准备膀胱镜一套、经皮肾镜一套、肾穿刺针、筋膜扩张器及配套Peel.away鞘、斑马导丝、输尿管导管、双J管、超声弹道碎石机、显像系统一套、B超、灌注泵、3000ml装NS及Y型灌注管。术前准备好所有用物，确保术中使用的物品齐全性能良好。

3手术方法

3.1先取截石位，经尿道插入膀胱镜，直视下向患侧输尿管逆行插入导丝。将输尿管导管沿导丝逆行推至结石下方，退出导丝。留置16F伏雷氏三腔导尿管，并将输尿管导管与尿管妥善固定。

3.2改行俯卧位，突出腰部，以减少术中肾脏移动范围。超声定位穿肾中盏或肾下盏。穿中后经穿刺针插入硬性扩张导丝，使用塑料扩张器，建立经皮肾取石通道。

3.3肾镜通过通道进入肾集合系统，直视下利用气压弹道碎石机粉碎结石。在手术过程中，除使用高压泵灌注外，还应不断快速地经输尿管导管逆行注水，将粉碎的结石碎片经套鞘冲出。最后顺行插入双J内支架管，位置满意后，经套鞘插入肾造瘘管。

4巡回护士配合

4.1建立上肢静脉通路，先取截石位置管后将患者改为俯卧位，分别于头面、腋下、肋缘下、两髂骨间各垫1块软垫，保持卧位舒适，呼吸通畅。术侧腰部应垫高5-10cm，以便操作。

4.2连接好摄像镜头、灌注泵、气压弹道碎石装置、吸引器等。电子摄像系统和B超一般位于手术部位的对侧。超声弹道碎石机和水泵位于患侧，无菌器械台位于床尾。术中准确联接各种仪器，调节摄像系统的明亮度；调整液压灌注泵的流量、压力。流量和压力太小(流量低于200ml/mln，压力低于13.5kPa)，常会造成肾镜视野不清，影响器械操作，而流量和压力过大(流量超过400ml/min，压力超过27.0kPa)，又会造成结石被灌洗液冲击，使其位置不易固定，而不利于取石。随时更换灌注液，将NS加热至37℃作为灌洗液，以减少机体温度的过度下降，不致使病人出现寒颤。

4.3手术安全管理，观察生命体征变化，为保持内窥镜视野的清晰，需要大量的脉冲灌洗液，这些脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量很大，则对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响，造成水中毒及低钠血症[1]。由于肾血管特别丰富，出血是经皮肾镜取石术最常见的并发症，术中必须密切观察患者出血情况。经皮肾镜手术须采用截石位和俯卧位，摆放体位时要避免对患者肢体的过度牵拉或挤压，以免损伤神经和肌肉，确保病人的安全和舒适度。

4.4手术结束，保留好结石，安全搬动患者，避免尿管、造瘘管过度牵拉。按顺序关闭电源，排出压缩机的残余气体，使压力降到0，可以使气压弹道碎石机的阀门不易老化。将机器放回指定位置。

5洗手护士配合

5.1提前15分钟洗手，将各接头正确连结，再次检查器械有无损坏。

5.2常规术野消毒。协助医生在B超引导下，于第11肋间肩胛下线与腋后线之间用18号肾穿刺针预定肾盏，当穿入肾集合系统内拔出针芯见到尿液后，置入斑马导丝，按由细到粗的顺序递筋膜扩张器沿导丝扩张，从F8开始，以后递增，扩张至F16时留置Peel-away鞘，换金属套管进一步扩张通道至F20，置入肾镜套针，沿套针置入输尿管短镜观察，确认穿刺通道无误后，置入经皮肾镜。协助医生连接好气压弹道与超声碎石探杆。边碎石边负压吸附，将结石碎屑吸于体外。。

5.3术中注意负压吸引管道通畅，尤其是管道与机器连接处易被结石碎屑堵塞，导致超声探头、探杆发热。

5.4取石结束，备好5F双J管，顺行置入。F18肾造瘘管穿刺通道留置，如出血较多，可放置气囊造瘘管压迫止血。

6术后器械的清洁与保养

手术结束将器械浸泡于多酶液5-10rain，管道用高压水枪清洗，其他用清水冲洗后，将器械关节处打开，置于超声波清洗机内清洗，再次清水冲洗手术器械，气压弹道碎石手柄不能用水冲洗，只能用湿纱布擦净表面。冷光源线，连接线严禁折叠过度弯曲。器械清洗后上防锈油送环氧乙烷灭菌备用。

7讨论

经皮肾镜配合使用碎石、清石系统，具有碎石效率高、结石残留少、手术时间短等优点。该手术术前准备工作较繁琐，不但要更换2次体位，还需准备各种仪器设备，手术室护士不仅要系统掌握该手术的要求和操作程序，同时要熟练掌握手术器械的性能、使用原理及操作方法，并具备一定的故障排除能力，以保证手术顺利成功。

参考文献

[1]韩见知,庄乾元,主编.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:200-201.