围术期神经功能监测与麻醉的研究进展

围术期神经功能监测与麻醉的研究进展

范双炽

范双炽(福建医科大学附属三明第一医院350005)

【关键词】脊柱手术神经功能监测围术期麻醉因素

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0015-02

随着医学科学的发展，脊柱矫形手术有了较大的飞跃，无论从手术类型、手术范围、国内外各大医院的开展普及情况，都有很大的发展。围术期神经保护也越受到重视，脊髓神经功能监测是近年较大的应用与发展，体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPotential，SSEP）和运动诱发电位（MotorEvokedPotential，MEP）已经成为常规的神经功能监测手段，在脊柱手术中为手术医师连续提供病人感觉和运动功能信息，麻醉及术中多种因素影响监测的信息获取和判读，本文从麻醉学角度看手术中神经损伤、麻醉与神经功能监测之间的相互影响，指导麻醉医师术中麻醉管理与用药。

1脊柱矫形手术发展

脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧凸。特发性脊柱侧凸是常见的类型占所有病例的70%，病因及发病机制有多种学说尚未完全明了，其它的为非特发性脊柱侧凸。特发性脊柱侧凸临床分型有三种分法，King、Lenke和PUMC分型，PUMC(协和)分型为国内邱贵兴等提出的更符合三维矫治手术的需求，这一分型相对简单且全面，其中每一型都规定了具体的手术入路和融合范围。手术治疗的目的，防止畸形进展，恢复脊柱平衡，尽可能的矫正畸形，尽量多的保留脊柱的活动节段，防止神经损害。手术技术不断提高神经并发症的发生率也下降了，但是还没办法完全消除神经并发症的发生。

2脊柱矫形手术神经并发症分布研究

脊柱手术并发的脊髓与神经损伤称之为医源性神经损伤，指在医疗过程中导致的脊髓神经损伤或脊髓神经损伤较治疗前加重，它是脊柱外科的严重并发症[1]。国外一项多中心研究中神经并发症的发生率为7.35%[2]，脊柱矫形手术截瘫的发生率0.55%，其它报道全瘫的发生率0.15%到0.65%，不全瘫发生率在0.41%到1.25%[3]，儿童侧弯矫形神经并发症约1%[4]。由神经的不可再生性，神经损伤并发症的发生对于病人生活产生一定的影响，心理上将产生社会心理因素障碍[5]及增加家庭社会负担。这在脊柱外科是棘手问题，国内外医学对此研究也是多方努力，术前、术中、术后多个方面，对于一些因素也采取了较好的防护措施。对于并发症的病因研究将有助于找到针对性的解决方案提高手术安全，降低并发症的发生率。

脊柱手术神经并发症按损伤的来源因素可分为手术损伤与非手术损伤，按神经损伤类型可分为神经根损伤、马尾损伤和脊髓损伤3类，手术部位分法，按颈椎手术、胸椎手术、腰骶椎手术、矫形手术损伤，各手术类型产生的神经损伤发生率各不相同。

根据手术部位，节段的不同，胸椎因解剖的特殊性较颈、腰椎更容易产生神经并发症[8]，术中高血压、贫血、出血量、手术次数、时间、术中病人的体温、预防损伤的保护性措施。高血压增加术出血，影响术野清晰将增加并发症的发生率，贫血是否增加脊髓神经损伤的风险报道不一[9]，有研究认为急性等容性贫血对中枢会产生损伤[12]，对于已经有脊髓损伤的情况急性贫血会加重脊髓功能的损伤[13]。

3脊髓神经功能监测

体感诱发电位，是刺激外周混合神经后记录到的电位变化，通常是放置皮肤针式电极给予神经刺激，刺激用50-250us方波。能反映躯体感觉通路功能和神经的完整性。通用的判读标准是潜伏期延长10%，或波幅下降50%是需要进行干预的指标。

运动诱发电位，用于监测脊髓运动通路的完整性，监测的历史较较，但是对运动功能监测有重要作用。其方法是经颅放置刺激电极于运动皮质上方的表面，刺激下行运动通路激活前角细胞，神经动作电位通过外周神经产生并通过记录电极记录。目前监测的标准是以电位的有判断运动功能的改变指导手术。

4麻醉对与神经功能监测

麻醉前需要整体评估病人神经功能及心肺等重要脏器的功能情况，脊柱侧凸的严重程度关系到肺功能的水平，术前肺功能表现为肺活量下降，降低值可至预期值的60-80%，通常右侧凸对肺功能较左侧凸影响小，发病年龄越小肺功能影响越大，血气影响表现不明显，术前可以进行一些治疗提高肺功能，使用无创呼吸机提高肺泡通气量减少术后肺部并发症。循环系统主要是与肺部功能有关，其发育不良可能引发肺动脉高压导致右心衰并发症术前心电图有助于做出判断。术前神经功能评估已有神经功能缺损患者，脊髓神经损伤的风险增加，此类病人进行控制性降压要谨慎。

麻醉药物对脊髓的功能的影响，在脊髓功能的观测中，吸入麻醉药对体感诱发电位（SSEP）有明显抑制作用并呈剂量依赖性，1.0MAC显著降低SSEP（N20）波幅[15]，延长潜伏期和中枢传导时间，常用吸入麻醉药七氟醚>2%时SSEP（N20）波幅，延长潜伏期和中枢传导时间，将影响监测电位的判断，低于1.0MAC的使用需要告知电生理监测医师，以定好对比用基础数值，氧化亚氮对波幅及潜伏期的抑制强于其它吸入麻醉药。静脉麻醉药丙泊酚对SSEP抑制作用小，6mg/(kg?h)被认为是监测手术麻醉维持最佳剂量。咪达唑仑分别以0.02、0.03、0.04mg/kg的剂量用于麻醉诱导时,均显著降低SEPs(N20)的波幅并延长潜伏期和中枢传导时间。依托咪酯分别以0.15、0.3、0.4mg/kg用于麻醉诱导时,均显著增加SEPs(N20)的波幅,给药10min后仍可以观察到增高的波幅,因此在SEPs监测的麻醉诱导时推荐使用依托咪酯，氯胺酮也有类似的效应，阿片类镇药对监测影响较小。

吸入麻醉药对于MEP影响，也容易在运动皮层脊髓前角神经肌肉接头部位等抑制MEP的兴奋传导导致波幅下降潜伏期延长，七氟醚和异氟醚适宜的呼气末浓度为1.0MAC,在七氟醚麻醉下对上肢监测的成功率远远高于下肢，下肢几乎不能用于七氟醚麻醉。静脉麻醉药和阿片类影响小，依托咪酯有增大MEP波幅的作用。右美托咪定0.6-0.8ng/ml对MEP波幅有一定影响。肌肉松弛药作用于神经肌肉接头处对肌源性的监测影响很大，完全的肌肉松弛可以使SMEP监测不能进行，在进行运动诱发电位监测时最好尽量避免使用肌肉松弛药，或在诱导期使一次短效肌松药之后不再使用。这些因素的存在就对麻醉药物和麻醉方法的使用提出了更高的要求,选择适当的麻醉方法和麻醉药物,以最大限度地减少麻醉对各种神经电生理监测方法准确性和成功率。

医源性脊髓神经损目前以预防为主，虽然外科学、麻醉学、神经监测都有很大的发展，但还是不能完全避免，如何降低神经并发症及期机制，仍然是多学科需要研究的问题，神经损伤的治疗目前还是以激素、脱水治疗、高压氧治疗为主，神经干细胞治疗还处于研究的阶段。

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