胸腔镜食管切除术

胸腔镜食管切除术

江睿申绍辉

江睿申绍辉(大庆龙南医院163453)

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0201-01

【摘要】目的讨论胸腔镜食管切除术。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论胸腔镜的手术切口十分重要，正确的切口是手术顺利的关键。

【关键词】胸腔镜食管切除术

一、手术适应证

胸腔镜食管切除术适应证包括：

1.良性食管瘢痕狭窄；

2.食管癌病变较小无远处转移早期食管癌(T0，T1)；

3.无常规开胸手术禁忌证。

二、围术期准备

围术期准备与三切口食管切除术基本相同，包括B超、心电图、肺功能、肝功能、凝血功能检查，胸片等常规检查。此外，还需要行胸部CT或经食管超声检查，以了解食管肿瘤的外侵情况，周围淋巴结转移情况，评估手术难度，筛选合适的病例。在手术前除要准备常规的胸腔镜手术器械外，还要准备纤维食管镜、蛇形钩等器械，以备在手术中协助进行食管的游离。最重要的是还要做好常规开胸手术的准备，包括戒烟、体能锻炼等。

三、胸壁切口

胸腔镜的手术切口十分重要，正确的切口是手术顺利的关键。否则手术难度、并发症会增加，甚至可能导致胸腔镜手术无法进行而不得不中转开胸。腋中线第6或第7肋问的胸腔镜套管切口又被一些研究者称为“万能口”，该切口不仅用于胸腔镜的放置，而且手术后还可以用来放置胸腔引流管。也有研究者依据自己的经验提出将胸腔镜套管切口放置在腋后线或更偏后的位置，可以使食管的显露更加满意。原则上操作套管切口的位置2个在腋前线，2个在腋后线。但由于每个研究者的认识、经验、肿瘤位置以及患者胸腔的解剖特点的差异，各个研究者操作套管切口的位置也有所不同。目前常用的操作套管切口位置有以下几种：

1.腋前线第4肋间操作切口用于放置拉钩，以牵拉肺显露食管，腋前线第6肋问切口和腋后线第5肋间操作套管切口用于放置超声刀、抓钳、剪刀等器械。

2.4个操作套管切口分别在腋前线第5肋间，腋中线第9肋间，腋后线第5和第9肋间。

3.腋中线第8肋间套管切口用于放置拉钩牵拉肺脏，另外2个操作套管切口位置在腋前线和腋后线第5肋间。

四、基本手术操作方法

胸腔镜食管切除手术的关键操作步骤是能够清楚显露后纵隔，探明食管周围的解剖关系、肿瘤外侵情况，尤其是肿瘤与主动脉的关系。解剖关系清楚、尤其与主动脉具有“安全距离”，手术的安全性就具备了基本的保障。胸腔镜下食管的游离比较困难，很多研究者尝试了肾蒂钳、蛇形钩等器械并在纤维食管镜的帮助下完成食管的游离，手术者需要经过长期的训练才能熟练地掌握该技术。

1.切开皮肤和皮下组织l～1.5cm，用血管钳分离肋间肌，在进入胸膜腔前要求实施单肺通气，使肺尽快萎陷，用手指自切口探查胸膜腔看有无粘连，如果有粘连用手指分离切口周围粘连以便放置套管并放置胸腔镜。其他套管在胸腔镜监视下放置。如果胸膜腔粘连严重或者单肺通气不满意，应立即中转常规手术治疗。

2.利用各种器械对肺脏进行有效牵拉以充分地暴露后纵隔是手术成功的关键，常用的手术器械为爪形拉钩，进入胸腔后可以展开拉钩形成扇形，对肺脏进行牵拉，有的爪形拉钩还可以纵向弯曲，更有利于后纵隔的显露。

3.后纵隔显露后，用抓钳提起纵隔胸膜，用电钩沿食管表面纵行切开，切断奇静脉，然后将纵隔胸膜切开上致胸顶下致食管裂孔。处理奇静脉可以用内镜缝合切开器，也可以用钛夹钳夹，或者推结器结扎奇静脉。食管游离时，一般应选瘤体上方或下方的正常食管从侧方开始分离，初学者可在食管镜帮助下对食管定位，依据手术者习惯，用剪刀、钝头吸引器或分离钩游离食管全周，用线绳悬吊牵拉食管。食管游离沿食管进行，可以采用钝性分离配合剪刀、电钩或钛夹钳方法进行，最好采用超声刀对食管周围组织钳夹切断，不仅操作方便，而且止血效果可靠。对于纵隔创面的渗血，可以用电刀烧灼止血。因为镜像原因，在胸腔镜下游离中上段食管往往比下段食管容易，应尽量向下游离食管但不必要一定到达食管裂孔，因为从腹腔可以很轻松地游离食管下段。但如果应用腹腔镜进行食管的游离，则食管的游离必须到达食管裂孔并适当扩大裂孔。食管游离完成后应彻底止血，在胸腔镜套管切口放置引流管。

4.在其余操作切口缝合后患者改平卧位进行腹部和颈部的操作。代食管可以用胃或者用结肠，根据患者情况和手术者习惯而定。

五、常见手术并发症

开胸手术所有的并发症都可以出现在胸腔镜手术中。胸腔镜食管癌切除手术尽管具有创伤小、手术后患者恢复快的特点，但是由于操作复杂，因此也存在较多并发症，如出血、套管相关并发症、器械相关并发症、复张性肺水肿等，现仅就胸腔镜食管癌切除中相关并发症简介如下。

1.出血出血是胸腔镜食管癌手术较严重的并发症，常见的出血部位是食管动脉。

2.乳糜胸胸腔镜食管癌切除手术后乳糜胸的发生原因与普通开胸手术类似，有效的预防手段是在手术中分离食管时仔细操作，对于条索状物要彻底结扎，必要时结扎胸导管。

3.其他如肺炎、肺不张、吻合口瘘、脓胸等并发症与普通开胸手术类似。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.