狼疮性肾炎的临床治疗

狼疮性肾炎的临床治疗

耿东辉

哈尔滨市道里区卫生培训中心

【摘要】狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎，多发于年轻女性，亦可见于儿童及老人。这是一种常见的继发性肾脏疾病，也是红斑狼疮致死的最主要原因之一。临床表现复杂多样，常见有皮疹、关节痛、发热、怕光、脱发等，肾脏损害表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害。

【关键词】狼疮性肾炎；治疗

1病因

认为与多种因素综合影响有关，本病属于免疫复合物性肾炎的范畴。关于自身抗体有多种，如抗核杭体、抗细胞质抗体、抗细胞膜抗体、抗球蛋白抗体等，其中抗双链DNA抗体的致病作用较肯定。本病自身抗体的增多与多克隆B细胞高度活化有关，是免疫调节障碍的结果。本病的抗原主要是自身抗原和在结构上与自身抗原有相似之处的异体抗原。由于机体的免疫稳定功能失调，以致自我识别能力减弱或消失，使原已形成的“禁株”释放出来，产生大量自身抗体，形成自身免疫反应。关于本病自身免疫功能紊乱的促发因素的研究，由于本病患者的近亲发病率高达5%~12%，同卵孪生发病率为69%，提示本病有遗传易感性。再者妇女发病率高，提示雌激素在本病中的作用。在环境因素中病毒感染、药物因素、紫外线照射等均对促发本病起重要作用。

2临床表现

2.1全身症状

①发热、皮疹、口腔黏膜溃疡；②系统、器官损害：造血系统、中枢神经系统、肝、心及多发性浆膜炎；③肾脏损害表现：血尿、水肿、蛋白尿、夜尿、高血压，晚期出现尿毒症的相应表现。狼疮性肾炎的全身性表现以发热、关节炎及皮肤黏膜最为常见。伴随受累的系统有肝脏、心脏、中枢神经系统及造血器官，1/3以上患者有多发性浆膜炎（胸膜及心包膜）等。肺出血也可能是本病主要的表现之一。

2.2肾受累表现

以程度不等的蛋白尿及镜下血尿为多见，常伴有管型尿、高血压及肾功能损害。由于本病的病理有多样化和可转化性的特点，而且临床与病理呈现一定的对应性，故狼疮性肾炎的肾受累表现大致可分为以下3个类型。①轻型：为30%~50%，仅有尿常规检查间断性异常，尿蛋白阴性或<lg/d，常有镜下血尿及红细胞管型。无症状，血压正常，肾功能正常。肾脏病理多属于系膜增生型或局灶节殷型。预后良好。②肾病综合征型：为40%，有大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿，但血胆固醇常不升高，时有少量尿红细胞，病程缓慢；10年存活率约50%。③慢性肾炎型为35%~50%，呈现蛋白尿、血尿及管型、高血压有肾功能损害。肾脏病理多为弥漫增生型。预后不良。

3实验室检查

大部分患者有中等蔓贫血，偶呈溶血性贫血，血小板减少，约1/4患者呈全血细胞减少，90%以上的患者红细胞沉降率明显增快。患者血浆蛋白降低可能与蛋白尿丢失及肝脏合成能力下降有关。球蛋白显增高，一些患者类风湿因子阳性，或呈混合性多株IgG/IgM冷球蛋白血症，均是免疫球蛋白增高的表现。

4诊断依据

本病的诊断标准大多参照美国风湿病学会1982年提出的诊断标准：①颧部红斑。②盘状红斑。③光敏感。④口腔溃疡。⑤关节炎。⑥浆膜炎。⑦肾脏病变。⑧神经系异常。⑨血液学异常。溶血性贫血或白细胞减少<4000/μl，或淋巴细胞<15000μl或血小板减少<100000μl。⑩免疫学异常。LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性。○11抗核抗体阳性。符合4项或以上者即可确诊。国内又加血清补体C3及皮肤狼疮带试验等项。凡有上述肾脏疾病表现者，均需考虑LN的可能性。

5治疗原则

5.1一般治疗

急性活动期应卧床休息。缓解期可参加轻微工作。避免阳光照射，尤其是强烈阳光

5.2免疫抑制药物治疗

①糖皮质激素：首选药物。有学者认为，LN患者应终生服用激素的最小维持量。若LN伴有肾脏功能急剧恶化或狼疮脑等，可选用甲泼尼龙或泼尼松龙冲击治疗。②若LN伴有肾脏功能急剧恶化或狼疟脑等，可选用甲泼尼龙或泼尼松龙冲击治疗。③细胞毒类药物：常用且疗效较好的药物是环磷酸胺。

6用药原则

6.1糖激素的应用

一般首选泼尼松或泼尼松龙1mg/（kg•d），8周（病情稳定）后开始减量，一般每周减5mg；当减至30mg时，可改为60mg，隔日1次顿服。若病情持续稳定，则可继续减量，直至减到最小有效维持量10~20mg，隔日口服1次，维持1~2年。

6.2冲击治疗

甲泼尼龙1.0g加入10%葡萄糖或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连用3~5天为1个疗程，然后口服标准疗程的泼尼松或泼尼松龙。必要时可反复冲击治疗2~3个疗程，并在间歇期用小剂量泼尼松或泼尼松龙维持。当出现下述情况时需调整糖皮质激素用药：难以控制的糖尿病或高血压，重度骨质疏松，类固醇性精神病，重度感染和重症肌病等。环磷酰胺（CTX）冲击与细胞毒药物联合应用则治疗更为充分。常用的冲击治疗量为CTX0.75~1g/m2体表面积，静脉滴注，每月1次，6次后改为每3个月1次，2年。在停止CTX冲击疗法后，要注意观察疾病的活动指标，一旦有活动表现，可予再次冲击。在首始CTX冲击时，每周监测血白细胞1次；每次滴注CTX前应查血白细胞，如<3×109/L则暂停用药，继续激素治疗。

参考文献：

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[2]谭红阳，许弄章.狼疮性肾炎免疫抑制治疗研究进展[J].安徽医药，2014年12期

[3]刘伟敬，王刚，王淑君，黄柳涛，罗勉娜，潘庆军，梁东，陈孝文，刘华锋.狼疮性肾炎不同免疫抑制治疗方案疗效分析[J].中国实用内科杂志，2013年12期