分析小儿围术期疼痛治疗

分析小儿围术期疼痛治疗

唐志洪

唐志洪(峨眉山市中医医院四川峨眉山614200)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0018-02

【摘要】小儿围术期疼痛危害性较大，应结合小儿疼痛特点，综合疼痛评估，给予恰当的镇痛治疗，以此减轻患儿痛苦，降低并发症及病死率，达到促进患儿早日康复的目的。本文将从分析小儿围术期疼痛特点入手，综合小儿疼痛评估，分析不同的镇痛治疗方法。

【关键词】小儿围术期疼痛治疗

小儿镇痛是临床重点研究问题，据相关医学调查统计，有85%的麻醉师认为新生儿和婴幼儿可感知疼痛，但术后需要镇痛者偏少。然而仍有错误观点认为，新生儿神经系统尚未成熟，神经传导纤维尚未形成髓鞘，疼痛敏感度较差；同时，还有观念误认为新生儿使用镇痛剂会发生依赖或呼吸抑制，为此临床常忽视新生儿的疼痛。但据生理解剖学研究发现，在胎儿期就已形成伤害性刺激神经束髓鞘，因此婴幼儿对疼痛有敏感，同时，疼痛对新生儿，会造成一系列不良反应，所以小儿疼痛是临床不容忽视的问题[1]。本文将针对新生儿围术期疼痛治疗进行综述如下。

1小儿疼痛特点

新生儿感知疼痛较成人更持久、强烈，但无典型临床特征。新生儿疼痛仅表现为阵发性疼痛，疼痛强度发生后迅速减弱，但诱发疼痛因素仍存在。例如新生儿产伤骨折后，常于数月后被发现。

2小儿疼痛评估

新生儿与婴幼儿新生儿术后应激较强，其并发症和死亡率均较高，围术期镇痛抑制应激反应，能明显改善患儿预后质量。镇痛治疗前应先对小儿疼痛进行评估，但由于新生儿局限于语言能力的表达，临床对小儿疼痛评估往往只能通过新生儿的行为、生理指标等情况进行综合评估[2]。

2.1单一评估

2.1.1行为评估指标

可通过新生儿面部表情、哭闹、四肢姿势及躯体摆动情况评估新生儿疼痛程度。一般因疼痛引起的哭声比较高尖，其持续时间长、频率多；面部表情采用加拿大BritishColumbia儿童医院制定的新生儿面部编码系统（NFCS）进行疼痛评估；四肢及躯体观察采用婴儿躯体编码系统（IBCS），对新生儿四肢和躯干运动评分进行评估。同时采取CHIPPS量表，对新生儿哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安5个行为指标进行术后疼痛评估。

2.1.2生理评估指标

生理评估指标包括血压、呼吸、心率、SPCO2、血浆激素水平等。

2.2综合评估

单独评估指标均具有局限性，行为评估指标对痛觉具有特异性，生理评估指标既客观又敏感。两法联合应用的方法常采用早产儿疼痛评估（PIPP）、新生儿疼痛评估（NIPS）及幼儿疼痛视觉模拟评分法（VAS）。

2.2.1PIPP评估

适用于早产儿和足月儿急性疼痛评估，对皱眉、挤眼、鼻唇沟、心率、SaO2及面部运动、觉醒程度进行疼痛评估。

2.2.2NIPS评估

适用于早产儿和足月儿操作性疼痛评估，对面部表情、哭闹、呼吸、上肢、腿部和觉醒状态进行疼痛评估。

2.2.3VAS评估

适用于能通过语言表达出疼痛小儿各种性质疼痛的评估，采用线性图进行评估，分为0～10等级，让小儿根据自身疼痛在等级上划记号，数字越大，疼痛越大。

3小儿围术期疼痛治疗

3.1治疗原则

（1）在选择小儿镇痛药物上，应个性化选择，依据病情、个人耐受能力等客观条件下，选择常规镇痛药物、局麻药、吸入麻醉药等，但医者应严格掌握药物药理、毒副作用及不良反应的防治。（2）在给药途径上，不采用口服、肌注，尽可能选择全麻，预防口服药物产生恶心、呕吐等不良反应；肌注会再次增加小儿的疼痛，副作用减少。（3）在给药方法上，渐进给药，有小剂量逐渐增加到小儿耐受能力；同时，为小儿安全着想，应定时限量给药，不主张按需给药；小剂量复合给药，使不同镇痛药物剂量减少，而镇痛效果增强。（4）在安全观察上，反复评估疼痛程度，及时调整药物剂量，并监测生理指标[3]。

3.2常用镇痛方法

3.2.1表面麻醉

采用EMLA局麻贴膜和TTS芬太尼贴剂，其中EMLA局麻贴膜是由利多卡因和丙胺卡因按照1:1比例制成的贴膜，术前45min贴用，用于避免小儿术中静脉穿刺引起的疼痛；TTS芬太尼贴剂，贴于上臂或胸部，每一贴25ug/h的镇痛效果相当于吗啡90mg/d。

3.2.2末梢神经或区域神经阻滞镇痛

可通过臂丛神经阻滞、髂腹下神经阻滞等方式对全麻手术患儿清醒前实施的局麻镇痛，药物浓度为成人的50%，麻药配方可选择1:20万肾上腺素+0.25%利多卡因5mg/kg；丁哌卡因2mg/kg[4]。

3.2.3经鼻贴膜给药

选择咪唑安定0.2mg/kg滴鼻，经鼻粘膜吸收，约25～40min入睡；或舒芬太尼15ug经鼻腔给药，生物利用率较高，也可选择吗啡类药物替代，但该药使用后可能会出现肌僵直或低血氧症，应给予安定类药物克服肌僵直，术中检测SpO2，并给氧支持。

3.2.4病人自控镇痛术（PCA）

给药以静脉为主，有患儿父母参与陪同，适用于5岁以上小儿，对较小患儿，可由护士和父母共同参与（简称NPCA），PCA还分为经硬膜外给药（PCEA）和经静脉给药（PCTA）。

3.2.4.1小儿PCEA

适用于5岁以上小儿行下腹部、下肢手术使用硬膜外阻滞或全麻复合硬膜外阻滞在术后给予小儿PCEA镇痛。给药方法：利多卡因麻醉后，给予吗啡0.02mg/kg，此种方法不但可以减少利多卡因药物剂量，还可增强麻醉效果，延长镇痛时间，术中不良反应较小，出现轻微呼吸抑制可通过监测及时处理。对行较大手术，若需持续注入吗啡，对4～8岁患儿用药剂量11.6ug?kg-1?h-1；对8～15岁患儿用药剂量7.5ug?kg-1?h-1以微泵推注。若符合0.125%丁哌卡因，吗啡剂量减少5ug?kg-1?h-1以微泵推注。用药期间观察有无呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症，并及时处理[5]。

3.2.4.2小儿PCIA

一般在术后观察室或ICU室内应用吗啡类药物行小儿PCIA，首次剂量静注吗啡50～100ug?kg-1；维持量20～30ug?kg-1?h-1以静脉输注，单次推注控制锁定时间间隔在10min以上，且最大剂量＜0.1mg?kg-1?h-1。芬太尼静注剂量0.5～1.5ug?kg-1，控制锁定时间间隔在30min以上。

3.2.5局麻药应用骶管阻滞

骶管阻滞为硬膜外阻滞方法之一，应用于小儿术后镇痛，采用阿片类药物于椎管内，阻断中枢传导，激活内源性镇痛系统，达到镇痛的目的。给药方法：芬太尼2ug/kg+0.15丁哌卡因+1%利多卡因注入骶管，镇痛时间15～24h，无明显不良反应。

综上所述，小儿围术期疼痛处理中，应结合小儿疼痛特点，综合疼痛评估，给予恰当的镇痛治疗，不仅可减轻患儿痛苦，还可降低并发症及病死率，促进患儿早日康复。

参考文献

[1]张蕾蕾，张语桐，麻海春.小儿围术期疼痛管理的进展[J].吉林医学，2009，13(21)：247.

[2]缪寿英.骶管阻滞用于小儿术中及术后镇痛[J].右江民族医学院学报，2008，05(06)：136.

[3]卢树昌，张溪英.小儿术后镇痛的研究进展[J].临床小儿外科杂志，2009，14(04)：184.

[4]鲁应军，曹殿青.小儿术后镇痛研究进展[J].医学综述，2010，18(05)：320.

[5]程翔，李景辉.小儿术后两种镇痛方法的效果观察[J].中华医学杂志，2008，21(41)：219.